Frau M. war mit Lungen- und Blasenentzündung aufgenommen worden, die zwei Infekte waren für ihren 99 Jahre alten Körper offenbar zu viel. Sie war kaum ansprechbar, stöhnte zuweilen, schwer zu sagen, ob sie Schmerzen hatte. Eine Patientenverfügung gab es wohl nicht, ihre Tochter wusste aber, dass ihre Mutter „nicht an Schläuchen hängen“ wollte – eine ziemlich vage Aussage. Die Ärztinnen fuhren erstmal das übliche Programm, ordneten Antibiotika an und täglich Kontrollen der Blutwerte. Als ich die zuständige Kollegin fragte, ob sie schon ein palliatives Vorgehen in Betracht gezogen hätten, kam als Antwort nur: „Wenn wir einen Morphinperfusor anschließen, ist die Patientin morgen tot.“

Es ist kein Geheimnis, dass in Krankenhäusern Menschen nicht nur geheilt werden, sondern auch Patienten versterben. Viele Menschen haben Angst davor, am Lebensende leiden zu müssen oder einer letztlich sinnlosen und selbstzweckhaften Apparatemedizin ausgeliefert zu sein. Noch immer ist die rechtliche Lage in Deutschland, was die Hilfe beim Sterben angeht, unübersichtlich. Inzwischen hat sich der assistierte Suizid etabliert, seitdem das Bundesverfassungsgericht ein Verbot für verfassungswidrig erklärt hat. Doch weil die Ampelkoalition sich nicht auf einen Entwurf einigen konnte, fehlt eine gesetzliche Grundlage. Es bleibt ein mulmiges Gefühl, z.B. darüber, dass Anbieter mit dem Tod von Menschen Geld verdienen können. Oder mit „unbürokratischer“ und „schneller“ Umsetzung des Sterbewunsches werben.

In den Krankenhäusern gehört der assistierte Suizid nicht zum Repertoire. Dagegen kann man palliative Sedierung als gängige Praxis bezeichnen. Wenngleich es sich hierbei um eine etablierte Form der Symptomlinderung handelt, zeigt die Praxis: Die Grenzen zur indirekten Sterbehilfe sind fließend. Was wiederum bei Ärztinnen und Pflegenden in Kliniken noch immer zu Verunsicherung führt.

Was versteht man unter palliativer Sedierung? Laut einer allgemein akzeptierten Definition in verkürzter Form „den überwachten Einsatz von Medikamenten mit dem Ziel einer verminderten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit), um die Symptomlast … in einer für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter ethisch akzeptablen Weise zu reduzieren“. Im Krankenhaus kommt sie häufig zum Einsatz bei unheilbar kranken Patienten mit einer sehr geringen Lebenserwartung und hohem Leidensdruck. Die wesentlichen Symptome, die kontrolliert werden, sind oft Schmerzen und Luftnot, aber auch Unruhe, Ängste oder andere psychische Nöte. Als das Standardmedikament kommt Morphin zum Einsatz, das kontinuierlich intravenös verabreicht wird, ergänzend möglicherweise Midazolam, ein starkes Beruhigungsmittel, eventuell noch weitere Mittel, etwa gegen Übelkeit.

In der Definition von Wikipedia heißt es: „Palliative Sedierung ist ein Begriff aus der Medizin, der uneinheitlich definiert ist und kontrovers diskutiert wird.“ Dabei geht es häufig um die Frage, ob die häufig starke Sedierung einen Sterbeprozess beschleunigen kann. Zum Beispiel wird darauf verwiesen, dass Morphin als Nebenwirkung eine Unterdrückung der Atemtätigkeit („Atemdepression“) nachgesagt wird, jedoch nur bei Überdosierung. Die Frage ist dann, wo die Überdosierung beginnt.

Die Fälle, die ich im klinischen Alltag erlebt habe, ähneln sich im Verlauf. Ist der Morphinperfusor einmal gestartet, kommen die Patienten in der Regel nicht mehr zu Bewusstsein (wobei die Bewusstseinslage oft vorher schon eingeschränkt war). Meist innerhalb von ein, zwei oder drei Tagen zeigen sich dann Anzeichen einer akuten Sterbephase, der Tod tritt dann in der Regel auch schnell ein. Ethisch habe ich in Fällen, die ich selber begleitet habe, keine Zweifel gehabt. Eine Aussicht auf Besserung hat nicht mehr bestanden, der Versuch irgendeiner Therapie hätte nur Leiden verlängert, mit Symptomen, die ohne Sedierung kaum erträglich gewesen wären.

Trotzdem bleiben Unsicherheiten. Vor Kurzem berichtete eine Kollegin von Fällen auf einer Überwachungsstation, wo es wiederholt zu Meinungsverschiedenheiten im Umgang mit Patienten in der letzten Lebensphase gekommen sei. In mehreren Fällen sei zwar mit einer palliativen Sedierung begonnen worden. Gleichzeitig seien aber intensive Beatmung und die Gabe von so genannten Katecholaminen fortgesetzt worden, die zum Einsatz kommen, um den Kreislauf von Patienten in sehr kritischem Zustand aufrechtzuerhalten. Eine paradoxe Kombination von kurativer und palliativer Behandlung. Der verantwortliche Arzt habe zur Begründung gesagt: „Wenn ich die Therapie einstelle, ist das aktive Sterbehilfe.“

Man muss jeden Fall individuell betrachten, aber prinzipiell ist die Aussage falsch. Solche (Fehl-) Einschätzungen sind wohl der Grund dafür, dass die Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) empfiehlt, die Begriffe aktive bzw. passive Sterbehilfe nicht mehr zu benutzen. Denn sie sind missverständlich. Es mag sich wie eine aktive Handlung anfühlen, einem Patienten die Sauerstoffmaske abzunehmen oder die Katecholamininfusion zu stoppen. Es hat aber deswegen noch nichts mit „aktiver Sterbehilfe“ zu tun. Die AEM empfiehlt, stattdessen von Therapiebegrenzung zu sprechen in Fällen, wo von der Therapie keine positive Wirkung mehr zu erwarten ist. Sie kann natürlich auch angezeigt sein, wenn sich herausstellt, dass eine Patientin eine Therapie grundsätzlich ablehnt, weil sie zum Beispiel festgelegt hat, dass sie nicht intubiert oder über eine Magensonde ernährt werden möchte.

Das Thema hat unendlich viele Facetten, kann also hier nur angerissen werden. Allein die gerade genannte Diskussion um Begrifflichkeiten zeigt beispielhaft die Schwierigkeiten und Komplikationen. So ist es wenig überraschend, dass Patienten und Angehörige hohe Wissenslücken haben. Was noch dadurch erschwert wird, dass sie sich ohnehin schon in emotional herausfordernden Situationen befinden. Was sie brauchen, ist eine kompetente Begleitung durch die Teams in den Kliniken. Was wiederum nur möglich ist, wenn dort genügend Mitarbeiter über die entsprechenden Kompetenzen verfügen.

Noch einmal zurück zur 99 Jahre alten Frau M. Zwei Tage später wurde bei ihr mit der kontinuierlichen Gabe von Morphin begonnen. Ein ausführliches Gespräch mit der bevollmächtigten Tochter hatte stattgefunden. Die Therapie hatte nicht angeschlagen, die Patientin wirkte unruhig und leidend. Als ich noch einmal bei ihr im Zimmer war, war die Atmung schon unregelmäßig. Sie hatte aber noch die Sauerstoffbrille auf der Nase, die keinen Sinn mehr hatte und nur die Schleimhäute austrocknet. In Absprache mit dem zuständigen Kollegen nahmen wir sie ab. In der folgenden Nacht ist Frau M. gestorben.