Muss der Fuß wirklich amputiert werden?

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Die 95 Jahre alte Patientin war in der vorigen Nacht aufgenommen worden, mit einem Dekubitus an der Ferse. Ich hatte sie gerade kennen gelernt, als ein junger Chirurg im Zimmer erschien. Ich fragte ihn, was geplant sei, im nächsten Moment sah ich, wie sein Gesicht sich wandelte, die Situation schien ihm unangenehm. Eine Entzündung habe sich schon tief ins Gewebe und von dort in den Knochen vorgeschoben: „Wir fürchten, dass eine Amputation des Fußes nicht zu vermeiden ist.“

Ich wusste bis dahin wenig über Frau M. In den Unterlagen stand nichts von Demenz, aber es gab Hinweise. Sie lebte in einem Pflegeheim, der Zustand ihrer Ferse deutete darauf hin, dass sie viel Zeit im Bett verbringt, wahrscheinlich nicht mehr allein aufstehen kann. Ich half ihr, sich an die Bettkante zu setzen, sie wirkte unterernährt und ausgezehrt. Das Sitzen war ihr zu anstrengend, sie wollte sich sofort wieder hinlegen. Trotzdem erzählte sie mir, dass sie noch in der eigenen Wohnung lebe und selbstständig sei. Auf die Nachricht des Arztes reagierte sie schockiert, sie sah ihre Identität, ihr Leben bedroht, das sie dann so beschrieb: „Ich laufe, springe, tanze!“

Für die Beschreibung von Menschen mit kognitiven Problemen gibt es die Kategorie der Orientierung. Bei Alzheimer bekommen Patienten früh Probleme mit der zeitlichen Orientierung, wissen nicht, in welchem Jahr wir uns befinden oder ob gerade Frühling oder Herbst ist. Auch die situativ-örtliche Orientierung wird schlechter („Was, ich bin im Krankenhaus? Mir fehlt doch nichts!“). Dagegen bleibt die „Orientierung zur Person“ meist länger erhalten. Doch irgendwann kommt es oft vor, dass das Selbstbild sich verzerrt, die Patienten sich z.B. in einer früheren Lebensphase wähnen, zum Beispiel von ihren sportlichen Aktivitäten berichten. Es wird dann auch schwer, die Person vor mir, die vermeintlich älter ist als ich selbst, als meine eigene Tochter zu begreifen. Frau M. schien auch schon in diesem Stadium.

Der Arzt gab mir ein paar Informationen zu ihrem Fall. Eine den Fuß erhaltende Alternative wären mehrere Eingriffe, um zu versuchen, der Entzündung schrittweise Herr zu werden. Das würde sich aber lange hinziehen, die Erfolgsaussichten wären sehr fraglich. Zudem bestehe die Gefahr, dass die Entzündung sich ausbreite und irgendwann in eine lebensbedrohliche Sepsis münde.

Frau M. hatte eine gesetzliche Betreuerin (früher sagte man „Vormund“). Offenbar gab es keine Angehörigen, die eine Vollmacht hätten übernehmen wollen. Ich rief die Betreuerin an. Eine Demenzdiagnose gebe es zwar nicht, die Symptome seien aber seit langer Zeit augenscheinlich. Als Betreuerin hat sie die Vollmachten, Entscheidungen zu treffen. Sie wolle aber nicht gegen ihren Willen einer Amputation zustimmen. Darüber müsse ein Richter entscheiden. Womit sie Recht hat. Wenn ein Mensch mit Demenz medizinische Entscheidungen vielleicht nicht mehr komplett überblicken kann, heißt das nicht, dass man seinen Willen einfach ignoriert.

Die Ärzte nahmen deshalb erst einmal Abstand von einer Amputation. Stattdessen wollte man es zumindest vorerst mit der kleinschrittigen Strategie versuchen – in der Hoffnung nach einem baldigen Richterspruch dann aber doch amputieren zu können. Der erste Eingriff fand noch am selben Tag statt.

Ein paar Tage später begegnete mir der Arzt wieder zufällig auf dem Flur, er war empört. Bei der richterlichen Entscheidung müssten acht Verfahrensschritte eingehalten werden, das werde sich sehr lange hinziehen. Deshalb hatten die Ärzte sich inzwischen gegen die Amputation entschieden. „Anfang nächster Woche wird die Patientin entlassen.“ Frau M. wird sehr erleichtert sein. Sie geht nun mit dem Risiko zurück in ihr Pflegeheim, dass sich aus dem Knochen irgendwann eine gefährliche Sepsis entwickeln kann. Aber deswegen einer 95-Jährigen den Fuß abnehmen? Man sagt ja, dass die Mühlen der Justiz oft langsam mahlen. In diesem Fall würde ich sagen: zum Glück.

Pflege und Angehörige – eine schwierige Beziehung

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Vor einiger Zeit stand in der Pflegezeitschrift Die Schwester Der Pfleger (Ausgabe 6/2025) ein Leserbrief zum Umgang mit Angehörigen. Studierende hatten im Rahmen einer Bachelorarbeit an verschiedenen Krankenhäusern Familienmitglieder von Patienten befragt, mit ernüchterndem Ergebnis. Ihr Fazit: „Es ist extrem schade, wie viele […] Angehörige eher als Belastung denn als Ressource gesehen werden.“

Das Gleiche beobachte ich im Klinikalltag. Gerade im palliativen Bereich habe ich in kurzer Zeit mehrmals die Klage über angeblich uneinsichtige Angehörige gehört. Eine Kollegin beklagte sich neulich in großer Runde ausgiebig über die Eltern eines jungen Mannes mit Krebs im Endstadium. Während er sein Schicksal irgendwann akzeptiert habe, seien sie unbelehrbar und damit eine große Belastung gewesen. Später unterhielt ich mit einer beteiligten Psychologin über den Fall. Sie hatte es vollkommen anders wahrgenommen – die Eltern hätten eine sehr differenzierte Haltung gehabt.

Ein paar Tage später beklagte sich eine Oberärztin von einer Intensivstation über die ihrer Ansicht nach „immer größer werdenden Probleme mit Angehörigen“. Der Vorwurf war wieder der Gleiche. Ein einziges Beispiel nannte sie, um ihre These zu untermauern.

Aber auch bei weniger ernsten Prognosen beobachte ich oft ein schwieriges Miteinander. Besonders kritisch werden in der Pflege Angehörige betrachtet, die zu viele Fragen stellen. Ganz zu schweigen von solchen, die Forderungen stellen oder sich beschweren. Wofür es allerdings häufig gute Gründe gibt, sei es wegen schlechter Besetzung oder fachlicher Mängel. Ob es das schlechte Gewissen ist? Viele mögen es vielleicht nicht, wenn sie sich beobachtet und also ertappt fühlen, weil sie wissen – wenn auch manchmal nur insgeheim –, dass die Versorgung der Patienten nicht immer gut ist.

Ich erinnere mich, wie es vor Jahren zu einem Konflikt kam zwischen einer Kollegin und der Tochter einer Patientin mit Wurzeln in der Türkei. Ich hatte gehört, dass die Kollegin zuvor schon einmal bei der Pflegedienstleitung hatte vorsprechen müssen, weil ein Rassismus-Verdacht gegen sie im Raum stand. Nun also der heftige Streit mit der Patiententochter, bei dem ich aber nicht dabei war, von dem sie mir aber hinterher berichtete. Wenig überraschend beschrieb sie sich als unschuldig. Was mich dagegen wunderte waren die Reaktionen im Team. Obwohl niemand den Streit miterlebt hatte, stand hinterher für alle fest, dass die Tochter den Streit angezettelt haben musste. Ich würde das Korpsgeist nennen.

Ein Freund aus einer Nachbarstadt schilderte mir seine Erfahrungen auf einer kardiologischen Station, wo er regelmäßig seinen gehörlosen Vater besuchte. Man muss sagen, dass er wirklich ein sehr freundlicher Mensch ist. Aber wenn er sich an das Pflegeteam wandte, sei er in der Regel einfach ignoriert worden. Für ihn war es ein Rätsel. Gerade in diesem Fall hätte man den Sohn doch mit offenen Armen empfangen müssen. Er ist in der Lage, mit seinem gehörlosen Vater zu kommunizieren, hätte also dolmetschen können. Ein Beispiel für das, was im zitierten Leserbrief mit „Ressource“ gemeint ist.

Und in den Kliniken sind nun einmal sehr viele Patienten, die Unterstützung brauchen. Es muss ja nicht so sein wie in manchen anderen Ländern, wo die Patienten bei der Körperpflege auf ihre Familienmitglieder angewiesen sind, weil das anscheinend nicht zu den Aufgaben der Pflegepersonals gehört. Aber sie können auch in anderer Hinsicht hilfreich und die Pflegenden nicht be-, sondern entlasten. Zum Beispiel indem sie Essen und Trinken anreichen, Informationen liefern, Gesellschaft leisten. Und damit helfen, Dehydration vorzubeugen, Unterernährung, Unruhe oder Stürzen.

Im Kontakt zu Angehörigen erfährt man häufig viel Interessantes über neue Patienten, denn die vorliegenden Informationen sind oft sehr lückenhaft, gerade, wenn ein*e Patient*in zum ersten Mal im Haus ist. Viele haben die Erfahrung gemacht, dass es schwierig ist, im überschaubaren Räderwerk der Klinik die richtige Ansprechpartnerin zu finden. Nicht selten hört man die Klage über langes Warten auf einen Rückruf des behandelnden Arztes. Meldet sich dann mal jemand aus dem Krankenhaus unaufgefordert bei Ihnen, sind sie meist überrascht und dankbar. Im Idealfall wissen hinterher beide Seiten mehr über die Patientin.

Oft wird angemerkt, dass im Medizinstudium Kommunikation lange Zeit überhaupt nicht vorkam. Was man vielen Ärzt*innen leider anmerkt, obwohl es ein zentrales Element ihrer Tätigkeit ist. In den Medien wurde das aufgegriffen, inzwischen hat sich wohl an den Studienlehrplänen etwas geändert. Auch in der Pflege ist Kommunikation ein großes Thema. Sie muss zum Beispiel in der Ausbildung mehr in den Vordergrund rücken, nicht zuletzt mit den Angehörigen.

Vom Leben auf 1,5 Quadratmetern

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Herr P. war zwar manchmal etwas grantig, aber sein sächsischer Akzent und die leicht sarkastische Art machten ihn irgendwie liebenswert. Mit seinen 95 Jahren war er nicht mehr der Fitteste, aber zu Hause war er offenbar bis vor Kurzem mit dem Rollator unterwegs gewesen. Besuchte ich ihn auf Station, fand ich ihn aber immer im Bett liegend vor, egal ob er gerade ein Nickerchen machte oder am Essen war. Am Morgen seiner geplanten Entlassung war ich dann überrascht, dass ihm ein Antibiotikum über eine Infusion verabreicht wurde.

Ich sprach den zuständigen Pfleger an und erfuhr, dass Herr P. eine Lungenentzündung entwickelt hatte. Kein Wunder, dachte ich mir, es ist ja in den vergangenen zehn Tagen niemand auf die Idee gekommen, ihn mal „aus dem Bett zu mobilisieren“, wie man im Krankenhaus sagt. Bei dem Pfleger löste das aber kein schlechtes Gewissen aus, in seiner Logik war der 95 Jahre alte Mann selber schuld. Herr P. habe immer so zusammengesackt im Bett gesessen, merkte er kritisch an und machte dabei dessen Körperhaltung nach. „Kein Wunder, dass er sich eine Pneumonie geholt hat.“

Für Laien: Eine Pneumonie ist eine typische Komplikation im Krankenhaus. Wer alt ist, sich wenig bewegt, dabei flach atmet und noch mit anderen gesundheitlichen Problemen und einem schwachen Immunsystem belastet ist, gilt als gefährdet. Deshalb geht es in der Ausbildung immer wieder um Vorbeugungsmaßnahmen gegen Pneumonie. Übrigens auch gegen Thrombose oder Dekubitus.

Und immer ist Mobilisation ein wichtiger Baustein, wahrscheinlich der entscheidende. Einer der pflegerischen so genannten Expertenstandards widmet sich allein diesem Thema: der Mobilisation. Aber was nutzt ein Expertenstandard, wenn ihn in der Pflege niemand kennt? Geschweige denn umsetzt.

Eine Situation, die ich ständig erlebe: Ein Patient wird morgens im Bett liegend gewaschen. Oft frage ich dann die Kollegin, die gerade wäscht, ob der Patient in der Lage wäre, mit Hilfe an die Bettkante zu kommen. Dann könnte er sich wenigstens im Sitzen vernünftig die Zähne putzen. Komischerweise höre ich auf die Frage meistens dieselbe Antwort: „Weiß ich nicht, ich betreue ihn heute zum ersten Mal.“ Worauf man wiederum entgegnen muss: Dann verschaff dir bitte einen Eindruck.

So bleiben bei der morgendlichen Pflege täglich tausendfach die besten Gelegenheiten ungenutzt, Patienten in Bewegung zu bringen. Es geht ja bei Mobilisation nicht nur darum, Lungenentzündungen zu verhindern, sondern gerade bei alten Menschen auch darum, ihre Prognose zu verbessern. Vielen Menschen und ihren Angehörigen sind die negativen Folgen der fehlenden Bewegung nicht bewusst. Sie denken, es sei normal, dass man im Krankenhaus im Bett liegt und sich schont – ein problematisches Missverständnis: Bewegung verhindert Muskelabbau, stärkt den Kreislauf, beugt Deliren und Stürzen vor, verbessert die Nachtruhe. Und hilft mit zu verhindern, dass Menschen in absehbarer Zeit bettlägerig werden.

Überdenken müsste man wohl auch den Einsätzen von so genannten „Mob-Stühlen“ (Mob für Mobilisation) in der Ausführung, wie ich sie häufig sehe. Sie haben den Vorteil, dass Patienten aus dem Bett geholt werden müssen, um sie dort hineinzusetzen. Daher wohl der Name. Allerdings hat das Modell, das in unserm Haus eingesetzt wird, ein kleine Tischplatte, die man auf die Armlehnen klemmen kann, um einen Teller oder ein Glas darauf zu stellen. Der Nebeneffekt für Patienten mit Unruhe und/oder Verhaltensauffälligkeit bei Demenz: Sie kommen aus dem Stuhl nicht heraus, sind also gefangen und können nicht weglaufen. Womit die Bezeichnung „Mob-Stuhl“ einen sarkastischen Beigeschmack erhält.

Vor ein paar Monaten erschien in der Zeitschrift Die Schwester Der Pfleger ein Interview mit der Pflegewissenschaftlerin Angelika Zegelin. Ihr Befund: Trotz Expertenstandard hat sich sowohl in Seniorenheimen als auch in Krankenhäusern die Qualität der Bewegungsförderung sogar verschlechtert. Als Gründe sieht sie neben Personalmangel auch ein fehlendes Bewusstsein für das Thema. Einer ihrer Gegenvorschläge lautet, dass es in Kliniken und Heimen auf jeder Stationen eine*n Mobilitäts-Beauftragte*n geben sollte. Auch müssten bei der Aufnahme von Patienten mit Defiziten sofort Gegenmaßnahmen und Ziele formuliert und dann natürlich umgesetzt werden, am besten in Absprache mit Angehörigen.

Das Märchen von der „Altersdemenz“

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Da war meine Mutter aber sehr entschieden. „Nein“, platzte es aus ihr heraus, mit leichter Empörung in der Stimme, „Alzheimer hat die Oma doch nicht gehabt, das war eine Altersdemenz!“ Es ging um meine Großmutter, die sie jahrelang gepflegt hat, das ist schon lange her. Ich erinnere mich noch, wie ich als Jugendlicher der Oma oft half, wenn sie wieder etwas verlegt hatte. Wie sie dann immer vergesslicher wurde und mich dann – viel später – einmal mit dem Namen meiner Tante ansprach.

Mit dem Wissen von heute würde ich sagen: ein typischer Verlauf der Alzheimer-Erkrankung. Wie meine Mutter darauf kommt, es habe sich um eine „Altersdemenz“ gehandelt, weiß ich nicht. Aber damit ist sie nicht allein, ich begegne dem Begriff im Krankenhaus sehr häufig. Das Problem: Altersdemenz gibt es überhaupt nicht. Aber der Begriff entwickelt eine fatale Dynamik.

Fast immer höre ich das Wort aus dem Mund von Angehörigen. Und fast immer hat es eine verharmlosende Aufgabe. Nein, nein, keine Demenz sei das bei der Mutter, höchstens eine Altersdemenz. Der Widerspruch wird übergangen.

Ich habe hier schon einmal beschrieben, dass viele ältere Menschen in unsere Klinik kommen mit nicht abgeklärten kognitiven Problemen. Spreche ich Familienmitglieder darauf an, ernte ich oft vorwurfsvolle Blicke: „Na hören sie mal, mit 84 …“, heißt es dann, als sei damit alles erklärt. Etwas „tüttelig“ sei der Vater geworden, aber nichts, was in diesem Alter nicht zu erwarten wäre.

Dass das menschliche Gehirn, genau wie der gesamte Organismus, einem Verfall unterworfen ist, weiß jeder. Mit circa 25 ist der Zenit erreicht, dann geht es bergab. Im hohen Alter ist man nicht mehr so auffassungsschnell wie mit 30, lernt nicht mehr so gut eine Sprache. Aber es ist ein entscheidender Unterschied, ob man beim Kopfrechnen etwas länger braucht als früher. Oder ob man nicht mehr weiß, welches Jahr wir gerade haben.

Kurz zu den Begriffen: Demenz ist der Oberbegriff einer Gruppe von Erkrankungen. Alzheimer ist eine mögliche Form davon, und zwar die mit Abstand häufigste. Natürliche Altersprozesse werden dagegen in der Gerontologie beschrieben. Bei dem einen setzen sie früher ein als bei der anderen. Menschen mit höherem Bildungsgrad oder höherer Intelligenz können sie eventuell besser kompensieren.

Die Wahrscheinlichkeit, demenzkrank zu werden, steigt mit hohem Alter erheblich. Das heißt aber nicht, dass die Grenzen zwischen altersgemäßem Abbau und Alzheimer verschwimmen. Bei Alzheimer laufen Prozesse ab, die zwar weiterhin nicht komplett verstanden sind, sich aber gut beobachten und beschreiben lassen – nicht zuletzt die dramatischen Folgen: Hirnzellen gehen rapide zugrunde, das Gehirn schrumpft. Die Folgen lassen sich vielleicht anfangs noch überspielen, irgendwann aber nicht mehr: Wenn Familienmitglieder nicht mehr erkannt werden und die Sprache verarmt bis zum kompletten Verlust.

Es stimmt zwar: Es gibt weiterhin keine adäquate Therapie für Alzheimer und andere Demenzformen. Trotzdem spricht einiges dafür, sich bei ersten Anzeichen Klarheit zu verschaffen. Zum Beispiel, um abzuklären, ob andere Ursachen infrage kommen. Und um Angehörigen die Gelegenheit zu geben, sich auf den zu erwartenden Verlauf einzustellen. Sich beraten zu lassen, Hilfe zu organisieren, sich gedanklich darauf einzustellen. Gerade Ehepartner laufen Gefahr, bei der Pflege in die Isolation und den Burnout zu schlittern.

Angehörigen würde ich daher raten, offen mit ersten Symptomen umzugehen. Hausärzte ansprechen, Klinikaufenthalte nutzen, um das Thema anzusprechen. Natürlich möchte niemand diese Diagnose hören. Sie zu verharmlosen ist aber auch keine Lösung. 

Querschnittslähmung als Todschlagargument: OPs mit zweifelhaftem Nutzen

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Frau Schulz ist schon Mitte 90, die Schmerzen im Rücken nach einem Sturz vor einigen Tagen schienen erträglich. Die alte Dame war zudem seit der Aufnahme etwas durcheinander, der Sohn, der fast jeden Tag lange Besuche machte, besorgt. Hätte man sie nicht einfach wieder nach Hause lassen können, Physiotherapie verschreiben können, Schmerzmittel anordnen und „zuwarten“, wie es im Arztdeutsch heißt?

Die so genannte konservative Therapie ist allerdings auf chirurgischen Stationen nicht sonderlich beliebt. Chirurgen operieren nun einmal gern. Das übliche Procedere: Es wird ein MRT-Bild angeordnet, danach werde man sehen, ob eine OP nötig sei. Und so warteten auch Frau Schulz und ihr Sohn ein paar Tage auf die Auswertung des MRTs. Am Ende stimmten sie der OP zu. Als ich mich später noch einmal mit dem Sohn darüber unterhielt, sagte er mir, wie gern er die OP vermieden hätte. Aber nach dem Gespräch mit den Ärzten habe es keine Alternative gegeben: Ein angebrochener Rückenwirbel sei instabil gewesen, ohne OP habe eine Querschnittslähmung gedroht.

Was geplante Rücken-OPs betrifft, hat die TK vor Kurzem eine Studie veröffentlicht, Kernaussage: 88 Prozent der empfohlenen Eingriffe sind überflüssig. Ob es zur Unfallchirurgie auch Untersuchungen gibt, weiß ich nicht. Aber ich glaube, es würde sich lohnen. Die Empfehlung nach den MRTs ist jedenfalls fast immer identisch: Operieren! Wie groß das Risiko ohne OP ist, wie hoch genau die Wahrscheinlichkeit einer Lähmung: Wer soll das in konkreten Zahlen ausdrücken? Eine junge Ärztin kommentierte das neulich mit folgenden Worten: „Der Chef knallt noch jeder 95-Jährigen eine Platte drauf.“ („Platten-Ostheosynthese“ ist ein gängiges OP-Verfahren.)

Die Anästhesieverfahren haben sich inzwischen deutlich verbessert. Trotzdem sind die Risiken für hochbetagte Patienten erheblich höher, viele entwickeln ein Delir, von dem sich manche nicht mehr komplett erholen. Oder sie bekommen beim langen Liegen im Krankenhaus eine Lungenentzündung.

Die Frage, die man sich zuweilen stellt: Was steht hier im Vordergrund, das Patientenwohl oder die Klinikzahlen? Die Abteilungen werden heute an ihren Umsätzen gemessen, der Druck ist hoch. Krankenhäuser sind Wirtschaftsunternehmen, die im Konkurrenzkampf bestehen müssen. Nicht-rentable Häuser werden geschlossen. Die jüngsten Reformen verstärken diesen Trend: In der Planung bestimmt die Politik, welche Bereiche die einzelnen Häuser anbieten dürfen und welche ihnen entzogen werden. Verliert eine Klinik einen finanziell lukrativen Bereich – z.B. Gelenkprothesen, HNO-Chirurgie – kommt das einer betriebswirtschaftlichen Katastrophe gleich.

Zurück zu den Wirbelsäulen-OPs: Besonders gefährdet sind Menschen mit Demenz – bei über 90-Jährigen ein erheblicher Teil. Vor Kurzem hatten wir eine solche Patientin, allerdings noch unter 80, die sich nach der OP gut entwickelte und die es schon am zweiten Tag allein mit dem Rollator zur Toilette schaffte. Man hätte sie schnell in die Reha verlegen sollen, für solche Menschen ist das Krankenhaus keine gute Umgebung. Vielleicht hätte man sie auch einfach nach Hause schicken können, aber das ist ein anderes Thema. Jedenfalls war ein Termin mit der Rehaklinik bereits vereinbart, doch dann legten die Chirurgen plötzlich Veto ein – die Mindestverweildauer war noch nicht erreicht. Die Patientin musste länger bleiben, damit der Klinik kein Geld durch die Lappen geht.

Patienten mit Demenz: Brücken bauen ohne Worte

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„Pflege ist zu 90 Prozent Kommunikation.“ Den Satz sage ich manchmal zu jungen Auszubildenden. Besonders deutlich wird das, wenn wir im Klinikalltag mit Patienten zu tun haben, die auch an einer Demenz leiden. Die Brücke zu diesen Menschen zu schlagen, das ist im Krankenhaus umso wichtiger, da sie es hier besonders schwer haben. Weil sie sich oft nur schwer zurechtfinden, verunsichert sind, ängstlich, manchmal auch wütend. Für Pflegende ist das eine Herausforderung, genauso wie für Angehörige.

Vor Kurzem traf ich auf einer internistischen Station Frau R., eine Dame von Ende 80. Als ich mich mit einem Lächeln an ihre Bettkante setzte und ihren Namen sagte, reagierte sie sofort mit einem freudigen Blick und griff nach meinem Arm.

Erst da fiel mir auf, dass sie einige Monate zuvor schon einmal bei uns gewesen war. Wir hatten uns nur einmal gesehen, aber an die Begegnung konnte ich mich noch genau erinnern. Die Demenz war bei Frau R. so weit fortgeschritten, dass sie kaum noch sprach. Man merkte aber sofort, was für ein herzlicher und kontaktfreudiger Mensch sie ist, sie strahlte, ergriff meine Hand und suchte Blickkontakt. Sogar einen Satz brachte sie heraus: „Ich beiße dir in die Nase.“

Da sie offenbar keine Angehörigen hat, bat ich unser ehrenamtliches Team der „Grünen Damen und Herren“, einmal bei ihr vorbeizuschauen und ihr ein bisschen Gesellschaft zu leisten. Zwei Tage später sprach mich ein junger Stationsarzt auf dem Flur darauf an. Er hatte eine Grüne Dame im Zimmer getroffen und hielt das für ein Missverständnis, was habe sie denn bei dieser Patientin gewollt? Schließlich könne man sich mit Frau R. doch gar nicht unterhalten. Ratlos schüttelte er den Kopf: „Es geht doch darum, miteinander zu reden“, sagte er und fügte dann auch noch hinzu: „für die Seele.“

Frau R. zeigte sich auch bei unserer zweiten Begegnung wieder sehr zugewandt, wünschte sich sogar „ein Küsschen“. Den Wunsch konnte ich ihr nicht erfüllen, aber wir fanden eine andere Art des Austauschs, indem wir uns Stirn an Stirn berührten, was sie dann mit einem freudigen „Meine Güte!“ quittierte.

In einer Fortbildung hörte ich mal den Satz „Demenz ist eine Insel“. Was damit gemeint war: Wenn wir die Bewohner dieser Insel erreichen wollen, müssen wir eine Brücke zu ihnen bauen.

Kinofilm: Die „Heldin“ taugt nicht als Vorbild

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Ich schaue keine Arztserien, mir fehlt also der Vergleich. Aber ich war schon überrascht, dass der Film „Heldin“ über den Spätdienst einer Krankenpflegerin mir in vielen Aspekten sehr realistisch erschien.  Aus der Pflege selber habe ich enthusiastische Reaktionen wahrgenommen, aber auch sehr emotionale Ablehnung. Letztere halte ich in Teilen für ein Missverständnis.

Die Inszenierung von Regisseurin Petra Volpe vermittelt von der ersten Minute an einen Eindruck von Gehetzt-Sein, der sich von Pflegerin Floria mit voller Wucht auf die geneigten ZuschauerInnen überträgt. Das funktioniert, weil man ständig in den Konflikten mitleidet, in welche die Hauptdarstellerin in rasanter Folge schlittert: Erst der dringende Transport oder das vehement eingeforderte Antibiotikum? Erst das Schmerzmittel für Zimmer 7 oder der Tee für den fordernden Privatpatienten? Nochmal für den todkranken, aber nicht aufgeklärten Patienten intervenieren oder weiter im Rundgang, es sind ja noch gar nicht alle Patienten gesehen worden …

Andererseits hat Realismus im Kino seine Grenzen, Florias Konflikte mit Kolleginnen, Patienten, Angehörigen werden zugespitzt und dramatisiert. Was ich dagegen im Krankenhaus erlebe, bei allem Pflegenotstand und Stress: Die große Mehrzahl der Begegnungen – vor allem mit Patienten – sind positiv. Die körperliche Nähe bei der Pflege, die Ausnahmesituation, in der die PatientInnen sich befinden, da kommt man sich oft auch menschlich sehr schnell sehr nah. Die Leute spüren, wenn man sie nicht vor allem als PatientInnen, sondern als Menschen behandelt, und sind dafür sehr dankbar. Natürlich habe ich Verantwortung als Pflegekraft. Aber ich mache das ja nicht aus reinem Altruismus, ich bin keine Florence Nightingale. Ich bekomme auch wahnsinnig viel zurück. Die Leute spiegeln einen und zeigen ihre Dankbarkeit oft sehr unverstellt.

Diese Menschlichkeit existiert im Krankenhaus weiterhin. Das wird auch in vielen Begegnungen von Floria angedeutet. Aber sie ist eben auch bedroht, weil sie ausgebeutet wird. Das ist der Kern des Films.

Trotzdem kritisieren manche Kollegen ihn, weil er eine Pflegende zeigt, die sich bis zur Erschöpfung aufopfert und vieles runterschluckt. Sie sei ein schlechtes Vorbild. Zum einen finde ich das zu grobschlächtig, Floria ist trotzdem in erster Linie eine positive Figur, die pflichtbewusst ist, sehr professionell, engagiert, die versucht, zu deeskalieren, wenn auch manchmal – nicht immer – bis zur Selbstaufgabe.

Der Film ist keine Handlungsanweisung für Pflegende

Zum andern ist der Film ja kein Manifest, keine Auftragsarbeit vom Pflegeverband. Den Titel darf man nicht zu wörtlich nehmen, die Figur Floria ist nicht entworfen als Vorbild für unsern Berufsstand. „Heldin“ ist nicht Propaganda, sondern Kino. Die Regisseurin hat im Krankenhaus einen Ort gefunden, an dem sie menschliche Beziehungen beobachten und darstellen kann.

Ein Beispiel sind die drei Begegnungen Florias mit der Patientin, die an Demenz leidet. Sie ist noch gar nicht richtig im Dienst, da hilft sie schon dem Kollegen, weil die alte Dame wegen ihrer Inkontinenz versorgt werden muss. Die beiden sind professionell in der Art, wie sie mit der Frau umgehen, kommunizieren. Das ist zugewandt und wertschätzend. Aber es muss auch alles sehr schnell gehen. Später ist die Patientin aufgebracht, sie weiß nicht, wo sie ist, will nach Hause zu ihrem Mann (der vielleicht gar nicht mehr lebt). Mit einem Gute-Nacht-Lied schafft Floria es, die Dame abzulenken und zu beruhigen – ein seltener Moment der Ruhe in dieser atemlosen Schicht. Beim Abendessen dann wieder Krise, die Auszubildende sollte helfen, aber war nicht da, die Patientin hat das Essen im ganzen Bett verteilt. Jetzt verliert Floria doch die Fassung, schnauzt die junge Kollegin an.

Am Ende sind alle drei Opfer eines Systems, das seit Jahren vor die Wand gefahren wird. Die Schuld geben sie sich aber gegenseitig.

Alzheimer ohne Diagnose – warum tun so viele Häusärzte nichts?

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Bei kaum einer Erkrankung funktioniert die Diagnostik auch nur annähernd so schlecht wie bei der Demenz. Im Krankenhaus merken wir das häufig bei der Aufnahme älterer Menschen: Es zeigen sich Hinweise auf Probleme mit Gedächtnis und Orientierung, also fragt man sich, was aus der Vorgeschichte vielleicht schon zu erfahren ist. Doch sehr häufig ist das Ergebnis: Fehlanzeige. Die Symptome sind offensichtlich, aber niemand hat etwas unternommen.

Erste Ansprechpartner sind die Angehörigen, denen die Probleme in der Regel schon längst aufgefallen sind. Doch ins Stocken gerät das System häufig bei den Hausärzt*innen. Ihnen kommt eine besondere Bedeutung zu, sie kennen die Patient*innen häufig gut, und sie haben in unserm Gesundheitssystem bekanntlich eine Scharnierfunktion. Doch beim Thema Demenz versagen viele.

Mal werden Symptome einfach ignoriert („Das Alter …“), mal Schnelldiagnosen gestellt, die keine Konsequenzen haben und die ein Allgemeinmediziner gar nicht stellen darf. Man müsste weitervermitteln, an eine Gedächtnisambulanz zum Beispiel oder eine Neurologin. Doch das geschieht viel zu selten.  Neulich habe ich mich mit einer Hausärztin über dieses Thema unterhalten, sie reagierte ungerührt: „Für einen Gedächtnistest habe ich keine Zeit.“ Was sie nicht sagte: Groß abrechnen lässt es sich wahrscheinlich auch nicht. Weiteres Argument der Kollegin: Im Umfeld würde kein einziger Neurologe noch neue Patienten aufnehmen. Ob das stimmt, weiß ich nicht. Bekannt ist allerdings, dass die größte Gedächtnisambulanz Wartezeiten von teilweise mehr als sechs Monaten hat.

Die Betroffenen selber wehren sich oft gegen Arztbesuche

Auch viele Angehörige sind nicht wirklich hinterher. Zum einen sperren sich die Betroffenen nicht selten mit aller Kraft gegen Arztbesuche. Aber auch Eheleute und Kinder trösten sich mit laienhaften Fehleinschätzungen und sprechen von „Altersdemenz“ oder „Altersvergesslichkeit“. Manchmal scheint aber auch die Angst vor der furchtbaren Wahrheit dahinter zu stecken. Lieber nicht nachfragen, dann kann auch keiner „Alzheimer“ sagen.

Die Folge im Krankenhaus: Es schlagen häufig Patienten auf, die bei uns eine Risikogruppe darstellen, was aber niemand weiß. Denn diese Menschen haben häufig große Probleme, bei uns klarzukommen. Sie sind verwirrt, emotional im Stress, ziehen sich in der Folge Zugänge und Katheter, laufen weg. Wüsste man vorher von einer etwaigen Demenz, könnte man sich ganz anders auf sie einstellen. Stattdessen telefoniert man Hausärzten hinterher und bekommt oft schwammige Aussagen zu hören.

Und bei den genannten Problemen bleibt es oft nicht. Menschen mit Demenz haben auch ein stark erhöhtes Risiko, im Krankenhaus ein Delir zu erleiden. Die Folgen sind auch hier oft dramatisch: längere Verweildauer, schlechteres Outcome, höheres Sterberisiko, häufig neurologische Langzeitfolgen.

Doch auch ohne Krankenhausaufenthalt bleibt die fehlende Demenzdiagnostik ein Problem. Für Betroffene und ihr Umfeld ist es wichtig zu wissen, um welche Form der Demenz es sich handelt. Es gibt nicht nur Alzheimer. Eine Frontotemporale oder Lewy-Körper-Demenz gehen mit sehr unterschiedlichen Symptomen einher, etwa sozial sehr unangepasstem Verhalten oder starken Halluzinationen. Außerdem ist eine medikamentöse Therapie nur im frühen Stadium noch sinnvoll.

Auch der Umgang mit der Krankheit muss gelernt werden. Früher oder später brauchen Angehörige Beratung, Hilfe von außen, um den Alltag zu bewältigen. Wenn der vertraute Mensch sich im Wesen radikal verändert, dann auch den eigenen Umgang radikal zu verändern, das gelingt gerade zu Beginn den Wenigsten.  Je früher sie sich damit auseinandersetzen desto besser. Man kann zudem nur jedem raten, sich einer Selbsthilfegruppe anzuschließen. Wer einmal in einer solchen Runde saß, weiß um die Verzweiflung und Ratlosigkeit, die fast alle erleben. Den Austausch empfinden sie meist als hilfreich und entlastend.

So bleibt eine seltsame Kluft zwischen den Sonntagsreden, dass das Thema Demenz immer größer und wichtiger wird, und dem laxen Umgang. Man kann nur raten, hinzuschauen und aktiv zu werden. Für Hausärzte muss es sich lohnen, einen ersten Test zu machen, von dem dann das weitere Vorgehen abhängt. Offensichtlich braucht es zudem mehr niedergelassene Neurologen, zumal der Bedarf steigen wird. Was aber auch zur Wahrheit gehört: Theoretisch könnte auch unser Haus die Diagnose Alzheimer stellen, obwohl wir keine Neurologie haben. Das ließe sich organisieren, wird aber praktisch nie gemacht. Der Aufwand rechnet sich nicht.

Die Eltern pflegen: Lass das mal die Schwiegertochter machen

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Frau L. war erst Anfang 70, aber als sie bei uns ankam, befand sie sich in desolatem Zustand: Geschwüre an verschiedenen Körperstellen, vermutlich hatte sie sich wundgelegen. Stark geschwollene Beine, völlig verwachsene Fußnägel, die zu Verletzungen an ihren Zehen geführt hatten. Am ersten Tag konnte sie kaum die Augen öffnen oder einen sinnvollen Satz von sich geben, von aufstehen gar nicht zu reden. Auf meine Frage nach ihrer Familie kam zumindest heraus, sie hätte zwei Töchter. Was allerdings nicht stimmte, sie hatte zwei Söhne. Vielleicht war es Wunschdenken.

Einen davon lernte ich am Folgetag kennen. Ich stellte vorsichtig ein paar Fragen zur Vorgeschichte. Was ich dabei aber nicht herausfand: Wie es so weit kam, dass seine Mutter derart verwahrlost bei uns aufgenommen werden musste. Was war da schiefgelaufen? Er gab vage Antworten und ließ sich nichts anmerken. Bis vor Kurzem sei die Mutter noch klargekommen.

Der Gender Care Gap ist die kleine Schwester des Gender Pay Gap. Frauen verdienen im Schnitt weniger als Männer und sie leisten mehr unbezahlte Pflegearbeit. Wahrscheinlich besteht da ein Zusammenhang. Eine typische Konstellation: Ein Ehepaar hat einen Sohn und eine Tochter. Nun sind sie alt geworden und brauchen Unterstützung, wer kümmert sich? In der großen Mehrzahl der Fälle die Tochter. Vor ein paar Tagen beschwerte sich am Telefon eine Frau über ihren Bruder: „Er ist gerade im Urlaub, immer bleibt alles an mir hängen.“ Die Mutter, 88 Jahre alt, war gerade als Patientin bei uns. Und so falle ihr als Tochter stets die Rolle des Sündenbocks zu. Dann hörte ich durch die Leitung, wie die Stimme zu zittern begann. Wenn die Mutter nachts nicht schlafen könne und Sorgen habe, würde dann aber doch wieder sie angerufen.

Oft schaffen es die Söhne aber auch, sich herauszuziehen, wenn keine weiblichen Geschwister da sind. Dann müssen eben die Schwiegertöchter eingespannt werden. Vor Kurzem hatte ich die Tochter einer weit über 90 Jahre alten Patientin am Telefon, sie selber auch schon um die 70. Die Mutter lebte noch in der eigenen Wohnung, morgens kam der Pflegedienst. Sie als Tochter wohnte am andern Ende der Stadt, ihr Bruder dagegen im selben Haus wie die Mutter. Die Rede kam auf die Fingernägel der Patientin, die offensichtlich lange Zeit nicht geschnitten worden waren. Als ich vorschlug, dass ihr Sohn mal mit einer Nagelschere anrücken sollte, lachte dessen Schwester: „Nein, nein, das muss meine Schwägerin machen! Die schaut auch täglich nach ihr.“

Weitere Beispiele begegnen mir häufig: Eine pflegende Schwiegertochter lernte ich vor Kurzem am Bett einer hochbetagten Patientin mit Demenz kennen. In dem Fall war es ihre Mutter, aber wir kamen ins Gespräch und sie erzählte mir, wie sich jahrelang um ihren gebrechlichen Schwiegervater gekümmert hatte. Im Gespräch kam einiges an Gefühlen hoch, zwischendurch konnte sie die Tränen nicht zurückhalten. Ihr Mann habe sich damals wenig engagiert, erinnerte sie sich: „Der ist ein Egoist.“

Ich musste an das letzte Buch von Didier Eribon denken, dem französischen Soziologen, der darin beschreibt, wie seine Mutter älter wird und schließlich – ebenfalls an Demenz erkrankt und gegen ihren Willen – in ein Pflegeheim zieht, wo sie nach wenigen Wochen stirbt. „Eine Arbeiterin“, heißt das Buch. Ich fand es sehr lesenswert, der Autor wirft einen ernüchterten Blick auf das Pflegesystem in Frankreich, beklagt die fehlende Lobby alter Menschen, den Pflegenotstand in den Heimen, aber auch sein eigenes schlechtes Gewissen. Und doch fand ich, dass er seine eigene Rolle als Sohn zu wenig hinterfragt.

Seine Mutter zu sich zu holen war für ihn offensichtlich keine Option. Offenbar auch für keinen seiner Brüder. Für sich selbst führt Eribon berufliche Verpflichtungen an, die ihn davon abgehalten hätten, sich mehr zu kümmern. Und die auch dazu führen, dass er nicht mehr rechtzeitig im Heim ankommt, nachdem er erfahren hat, dass seine Mutter im Sterben liegt. Seine Arbeit zeitweise zu reduzieren, scheint keine Option für ihn gewesen zu sein.

An einer Stelle schreibt er über den künstlichen Darmausgang seiner Mutter, ein so genanntes Stoma. Der (meist flüssige) Stuhl wird dann in einem aufgeklebten Beutel aufgefangen, der regelmäßig geleert werden muss. Der Geruch sei ihm so unangenehm gewesen, dass er es nicht im selben Raum ausgehalten habe, schreibt der Autor.

 Ich gebe ihm recht, die Ausscheidungen von Stomapatienten riechen in der Regel besonders unangenehm. Aber zum Glück gibt es Leute, die anders als Eribon dazu bereit sind, ihren Ekel zu überwinden, wenn der Stomaträger es nicht mehr selber kann. Irgendjemand muss es ja machen.

Die Patientenschelle als Auslaufmodell

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Neulich war ich im Haus unterwegs, internistische Station. Jemand hatte geschellt, es klingelte und klingelte. Irgendwann waren dann verzweifelte Rufe zu hören: „Hallo! … Hallo!“ Ich schaute nach, wollte einen Kollegen von der Station herbeiholen, da sah ich den Patienten schon in der Tür stehen. Er hatte sich mit dem Infusionsständer im Türrahmen eingeklemmt, ein Blasenkatheter und eine Drainage hingen auch noch irgendwo an ihm.

Ich befreite ihn also erstmal aus der Zwangslage. Der Mann musste dringend auf Toilette, hatte es aber mit dem ausgefahrenen Infusionsständer nicht durch die WC-Tür geschafft. Erst als ich das Zimmer wieder verließ und die Tür zumachte, sah ich das Warnschild auf der Außenseite: Der Patient war mit Covid isoliert, ich hatte nicht mal eine Maske angehabt.

Wenn ich Patienten die Schelle hinlege und bitte, sich bei Bedarf zu melden, höre ich häufig den Einwand: „Es kommt doch eh keiner.“ Das ist natürlich zugespitzt und übertrieben. Aber viel zu häufig stimmt es leider.

Im vergangenen Jahr hatte die bekannte Pflegewissenschaftlerin Angelika Zegelin Gelegenheit, die Perspektive zu wechseln. Sie ist bereits über 70 Jahre alt und lag nach Hüft-OP in einer Dortmunder Klinik. Die Erfahrungen, die sie während der zwei Wochen dort mit der Pflege gemacht hat, nennt sie „desaströs“. Besonders sei ihr aber die Reaktion auf die Patientenschelle in Erinnerung geblieben: „Es kam niemand.“ Zegelin schildert eine nächtliche Szene, wo sie mit starken Schmerzen klingelte und keine Reaktion erlebte. Nach anderthalb Stunden habe sie mit ihrem Handy die 112 angerufen. Kurz darauf sei dann eine Schwester aufgetaucht. Nicht um zu helfen, sondern um sie „zur Schnecke zu machen.“

Warum wird die Schelle so wenig ernst genommen? In meinem Fall traf ich die Kollegin kurze Zeit später auf dem Flur, sie war damit beschäftigt, Mittagsmedikamente zu verteilen. Wieso sie nicht reagiert hatte, ließ sich nicht klären. Sie hatte wohl andere Prioritäten. Gewundert hat es mich nicht. Ich weiß nicht, ob es früher anders war – die Schelle wird doch inzwischen mit einer gewissen Lässigkeit betrachtet.

Es beginnt schon damit, dass hilfsbedürftige Patienten oft gar nicht schellen können, weil sie nicht an die Klingel kommen. Dabei ist es eine Selbstverständlichkeit, darauf zu achten, wenn man das Zimmer verlässt. Geschieht aber häufig nicht. Ich erinnere mich an den Fall einer Patientin, die im privaten Einzelzimmer lag und schwer zu händeln war. Abends wollte sie sich melden, aber die Schelle war nicht am Bett. Unachtsamkeit? Oder Absicht? Es gab eine Beschwerde des Sohns, die Pflegerin hätte sie bewusst außer Reichweite platziert. Dann Gespräche mit der Stationsleitung, die das irgendwie abwiegelte. Gut für das Haus, dass der Sohn die Sache nicht weiterverfolgte. Ob es da juristische Handhabe gibt? Ich muss zugeben, ich weiß es nicht.

Klar, es hat selten dramatische Gründe, wenn Patienten schellen. Das heißt aber nicht, dass man sie ewig warten lässt. Und andererseits gibt es im Krankenhaus viele dringende Anlässe, sich zu melden: Schmerzen, Erbrechen, Blutungen, Luftnot etc. Alles keine Seltenheit.

Angelika Zegelin sieht das Problem im Pflegenotstand, in der chronischen Unterbesetzung auf Station. Das mag zum Teil auch stimmen. Ein weiterer Grund scheint mir aber auch ein Wandel der Grundeinstellung zu sein. Viele Kollegen sehen die Schelle nicht als nützliches Instrument für Patienten, sondern als Störsender. Gerade hat man sich im Dienstzimmer hingesetzt, schellt wieder einer – Unverschämtheit!

Heute hörte ich wieder, wie es auf dem Flur der Nachbarstation immer lauter wurde, mehrere Schellen gleichzeitig, keiner fühlte sich zuständig. Irgendwann kamen Hilferufe aus einem Zimmer. Zwei Kollegen, die auf dem Flur waren, machten keinerlei Anstalten zu reagieren. Als schließlich eine Angehörige auf dem Flur auftauchte und nachhakte, hieß es in aller Seelenruhe: „Wir machen gerade Übergabe.“ Es wird offensichtlich mittlerweile von vielen Kollegen erwartet, dass die Patienten zwischen Früh- und Spätdienst aufs Schellen verzichten.

Ich kann mich noch gut erinnern, dass früher Praktikanten oder Auszubildende in solchen Situationen abgestellt wurden. Möglich wäre das im heutigen Fall auch gewesen, trotz Pflegenotstand. Man muss es aber wollen.