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Muss der Fuß wirklich amputiert werden?

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Die 95 Jahre alte Patientin war in der vorigen Nacht aufgenommen worden, mit einem Dekubitus an der Ferse. Ich hatte sie gerade kennen gelernt, als ein junger Chirurg im Zimmer erschien. Ich fragte ihn, was geplant sei, im nächsten Moment sah ich, wie sein Gesicht sich wandelte, die Situation schien ihm unangenehm. Eine Entzündung habe sich schon tief ins Gewebe und von dort in den Knochen vorgeschoben: „Wir fürchten, dass eine Amputation des Fußes nicht zu vermeiden ist.“

Ich wusste bis dahin wenig über Frau M. In den Unterlagen stand nichts von Demenz, aber es gab Hinweise. Sie lebte in einem Pflegeheim, der Zustand ihrer Ferse deutete darauf hin, dass sie viel Zeit im Bett verbringt, wahrscheinlich nicht mehr allein aufstehen kann. Ich half ihr, sich an die Bettkante zu setzen, sie wirkte unterernährt und ausgezehrt. Das Sitzen war ihr zu anstrengend, sie wollte sich sofort wieder hinlegen. Trotzdem erzählte sie mir, dass sie noch in der eigenen Wohnung lebe und selbstständig sei. Auf die Nachricht des Arztes reagierte sie schockiert, sie sah ihre Identität, ihr Leben bedroht, das sie dann so beschrieb: „Ich laufe, springe, tanze!“

Für die Beschreibung von Menschen mit kognitiven Problemen gibt es die Kategorie der Orientierung. Bei Alzheimer bekommen Patienten früh Probleme mit der zeitlichen Orientierung, wissen nicht, in welchem Jahr wir uns befinden oder ob gerade Frühling oder Herbst ist. Auch die situativ-örtliche Orientierung wird schlechter („Was, ich bin im Krankenhaus? Mir fehlt doch nichts!“). Dagegen bleibt die „Orientierung zur Person“ meist länger erhalten. Doch irgendwann kommt es oft vor, dass das Selbstbild sich verzerrt, die Patienten sich z.B. in einer früheren Lebensphase wähnen, zum Beispiel von ihren sportlichen Aktivitäten berichten. Es wird dann auch schwer, die Person vor mir, die vermeintlich älter ist als ich selbst, als meine eigene Tochter zu begreifen. Frau M. schien auch schon in diesem Stadium.

Der Arzt gab mir ein paar Informationen zu ihrem Fall. Eine den Fuß erhaltende Alternative wären mehrere Eingriffe, um zu versuchen, der Entzündung schrittweise Herr zu werden. Das würde sich aber lange hinziehen, die Erfolgsaussichten wären sehr fraglich. Zudem bestehe die Gefahr, dass die Entzündung sich ausbreite und irgendwann in eine lebensbedrohliche Sepsis münde.

Frau M. hatte eine gesetzliche Betreuerin (früher sagte man „Vormund“). Offenbar gab es keine Angehörigen, die eine Vollmacht hätten übernehmen wollen. Ich rief die Betreuerin an. Eine Demenzdiagnose gebe es zwar nicht, die Symptome seien aber seit langer Zeit augenscheinlich. Als Betreuerin hat sie die Vollmachten, Entscheidungen zu treffen. Sie wolle aber nicht gegen ihren Willen einer Amputation zustimmen. Darüber müsse ein Richter entscheiden. Womit sie Recht hat. Wenn ein Mensch mit Demenz medizinische Entscheidungen vielleicht nicht mehr komplett überblicken kann, heißt das nicht, dass man seinen Willen einfach ignoriert.

Die Ärzte nahmen deshalb erst einmal Abstand von einer Amputation. Stattdessen wollte man es zumindest vorerst mit der kleinschrittigen Strategie versuchen – in der Hoffnung nach einem baldigen Richterspruch dann aber doch amputieren zu können. Der erste Eingriff fand noch am selben Tag statt.

Ein paar Tage später begegnete mir der Arzt wieder zufällig auf dem Flur, er war empört. Bei der richterlichen Entscheidung müssten acht Verfahrensschritte eingehalten werden, das werde sich sehr lange hinziehen. Deshalb hatten die Ärzte sich inzwischen gegen die Amputation entschieden. „Anfang nächster Woche wird die Patientin entlassen.“ Frau M. wird sehr erleichtert sein. Sie geht nun mit dem Risiko zurück in ihr Pflegeheim, dass sich aus dem Knochen irgendwann eine gefährliche Sepsis entwickeln kann. Aber deswegen einer 95-Jährigen den Fuß abnehmen? Man sagt ja, dass die Mühlen der Justiz oft langsam mahlen. In diesem Fall würde ich sagen: zum Glück.

Querschnittslähmung als Todschlagargument: OPs mit zweifelhaftem Nutzen

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Frau Schulz ist schon Mitte 90, die Schmerzen im Rücken nach einem Sturz vor einigen Tagen schienen erträglich. Die alte Dame war zudem seit der Aufnahme etwas durcheinander, der Sohn, der fast jeden Tag lange Besuche machte, besorgt. Hätte man sie nicht einfach wieder nach Hause lassen können, Physiotherapie verschreiben können, Schmerzmittel anordnen und „zuwarten“, wie es im Arztdeutsch heißt?

Die so genannte konservative Therapie ist allerdings auf chirurgischen Stationen nicht sonderlich beliebt. Chirurgen operieren nun einmal gern. Das übliche Procedere: Es wird ein MRT-Bild angeordnet, danach werde man sehen, ob eine OP nötig sei. Und so warteten auch Frau Schulz und ihr Sohn ein paar Tage auf die Auswertung des MRTs. Am Ende stimmten sie der OP zu. Als ich mich später noch einmal mit dem Sohn darüber unterhielt, sagte er mir, wie gern er die OP vermieden hätte. Aber nach dem Gespräch mit den Ärzten habe es keine Alternative gegeben: Ein angebrochener Rückenwirbel sei instabil gewesen, ohne OP habe eine Querschnittslähmung gedroht.

Was geplante Rücken-OPs betrifft, hat die TK vor Kurzem eine Studie veröffentlicht, Kernaussage: 88 Prozent der empfohlenen Eingriffe sind überflüssig. Ob es zur Unfallchirurgie auch Untersuchungen gibt, weiß ich nicht. Aber ich glaube, es würde sich lohnen. Die Empfehlung nach den MRTs ist jedenfalls fast immer identisch: Operieren! Wie groß das Risiko ohne OP ist, wie hoch genau die Wahrscheinlichkeit einer Lähmung: Wer soll das in konkreten Zahlen ausdrücken? Eine junge Ärztin kommentierte das neulich mit folgenden Worten: „Der Chef knallt noch jeder 95-Jährigen eine Platte drauf.“ („Platten-Ostheosynthese“ ist ein gängiges OP-Verfahren.)

Die Anästhesieverfahren haben sich inzwischen deutlich verbessert. Trotzdem sind die Risiken für hochbetagte Patienten erheblich höher, viele entwickeln ein Delir, von dem sich manche nicht mehr komplett erholen. Oder sie bekommen beim langen Liegen im Krankenhaus eine Lungenentzündung.

Die Frage, die man sich zuweilen stellt: Was steht hier im Vordergrund, das Patientenwohl oder die Klinikzahlen? Die Abteilungen werden heute an ihren Umsätzen gemessen, der Druck ist hoch. Krankenhäuser sind Wirtschaftsunternehmen, die im Konkurrenzkampf bestehen müssen. Nicht-rentable Häuser werden geschlossen. Die jüngsten Reformen verstärken diesen Trend: In der Planung bestimmt die Politik, welche Bereiche die einzelnen Häuser anbieten dürfen und welche ihnen entzogen werden. Verliert eine Klinik einen finanziell lukrativen Bereich – z.B. Gelenkprothesen, HNO-Chirurgie – kommt das einer betriebswirtschaftlichen Katastrophe gleich.

Zurück zu den Wirbelsäulen-OPs: Besonders gefährdet sind Menschen mit Demenz – bei über 90-Jährigen ein erheblicher Teil. Vor Kurzem hatten wir eine solche Patientin, allerdings noch unter 80, die sich nach der OP gut entwickelte und die es schon am zweiten Tag allein mit dem Rollator zur Toilette schaffte. Man hätte sie schnell in die Reha verlegen sollen, für solche Menschen ist das Krankenhaus keine gute Umgebung. Vielleicht hätte man sie auch einfach nach Hause schicken können, aber das ist ein anderes Thema. Jedenfalls war ein Termin mit der Rehaklinik bereits vereinbart, doch dann legten die Chirurgen plötzlich Veto ein – die Mindestverweildauer war noch nicht erreicht. Die Patientin musste länger bleiben, damit der Klinik kein Geld durch die Lappen geht.