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Vom Leben auf 1,5 Quadratmetern

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Herr P. war zwar manchmal etwas grantig, aber sein sächsischer Akzent und die leicht sarkastische Art machten ihn irgendwie liebenswert. Mit seinen 95 Jahren war er nicht mehr der Fitteste, aber zu Hause war er offenbar bis vor Kurzem mit dem Rollator unterwegs gewesen. Besuchte ich ihn auf Station, fand ich ihn aber immer im Bett liegend vor, egal ob er gerade ein Nickerchen machte oder am Essen war. Am Morgen seiner geplanten Entlassung war ich dann überrascht, dass ihm ein Antibiotikum über eine Infusion verabreicht wurde.

Ich sprach den zuständigen Pfleger an und erfuhr, dass Herr P. eine Lungenentzündung entwickelt hatte. Kein Wunder, dachte ich mir, es ist ja in den vergangenen zehn Tagen niemand auf die Idee gekommen, ihn mal „aus dem Bett zu mobilisieren“, wie man im Krankenhaus sagt. Bei dem Pfleger löste das aber kein schlechtes Gewissen aus, in seiner Logik war der 95 Jahre alte Mann selber schuld. Herr P. habe immer so zusammengesackt im Bett gesessen, merkte er kritisch an und machte dabei dessen Körperhaltung nach. „Kein Wunder, dass er sich eine Pneumonie geholt hat.“

Für Laien: Eine Pneumonie ist eine typische Komplikation im Krankenhaus. Wer alt ist, sich wenig bewegt, dabei flach atmet und noch mit anderen gesundheitlichen Problemen und einem schwachen Immunsystem belastet ist, gilt als gefährdet. Deshalb geht es in der Ausbildung immer wieder um Vorbeugungsmaßnahmen gegen Pneumonie. Übrigens auch gegen Thrombose oder Dekubitus.

Und immer ist Mobilisation ein wichtiger Baustein, wahrscheinlich der entscheidende. Einer der pflegerischen so genannten Expertenstandards widmet sich allein diesem Thema: der Mobilisation. Aber was nutzt ein Expertenstandard, wenn ihn in der Pflege niemand kennt? Geschweige denn umsetzt.

Eine Situation, die ich ständig erlebe: Ein Patient wird morgens im Bett liegend gewaschen. Oft frage ich dann die Kollegin, die gerade wäscht, ob der Patient in der Lage wäre, mit Hilfe an die Bettkante zu kommen. Dann könnte er sich wenigstens im Sitzen vernünftig die Zähne putzen. Komischerweise höre ich auf die Frage meistens dieselbe Antwort: „Weiß ich nicht, ich betreue ihn heute zum ersten Mal.“ Worauf man wiederum entgegnen muss: Dann verschaff dir bitte einen Eindruck.

So bleiben bei der morgendlichen Pflege täglich tausendfach die besten Gelegenheiten ungenutzt, Patienten in Bewegung zu bringen. Es geht ja bei Mobilisation nicht nur darum, Lungenentzündungen zu verhindern, sondern gerade bei alten Menschen auch darum, ihre Prognose zu verbessern. Vielen Menschen und ihren Angehörigen sind die negativen Folgen der fehlenden Bewegung nicht bewusst. Sie denken, es sei normal, dass man im Krankenhaus im Bett liegt und sich schont – ein problematisches Missverständnis: Bewegung verhindert Muskelabbau, stärkt den Kreislauf, beugt Deliren und Stürzen vor, verbessert die Nachtruhe. Und hilft mit zu verhindern, dass Menschen in absehbarer Zeit bettlägerig werden.

Überdenken müsste man wohl auch den Einsätzen von so genannten „Mob-Stühlen“ (Mob für Mobilisation) in der Ausführung, wie ich sie häufig sehe. Sie haben den Vorteil, dass Patienten aus dem Bett geholt werden müssen, um sie dort hineinzusetzen. Daher wohl der Name. Allerdings hat das Modell, das in unserm Haus eingesetzt wird, ein kleine Tischplatte, die man auf die Armlehnen klemmen kann, um einen Teller oder ein Glas darauf zu stellen. Der Nebeneffekt für Patienten mit Unruhe und/oder Verhaltensauffälligkeit bei Demenz: Sie kommen aus dem Stuhl nicht heraus, sind also gefangen und können nicht weglaufen. Womit die Bezeichnung „Mob-Stuhl“ einen sarkastischen Beigeschmack erhält.

Vor ein paar Monaten erschien in der Zeitschrift Die Schwester Der Pfleger ein Interview mit der Pflegewissenschaftlerin Angelika Zegelin. Ihr Befund: Trotz Expertenstandard hat sich sowohl in Seniorenheimen als auch in Krankenhäusern die Qualität der Bewegungsförderung sogar verschlechtert. Als Gründe sieht sie neben Personalmangel auch ein fehlendes Bewusstsein für das Thema. Einer ihrer Gegenvorschläge lautet, dass es in Kliniken und Heimen auf jeder Stationen eine*n Mobilitäts-Beauftragte*n geben sollte. Auch müssten bei der Aufnahme von Patienten mit Defiziten sofort Gegenmaßnahmen und Ziele formuliert und dann natürlich umgesetzt werden, am besten in Absprache mit Angehörigen.

Querschnittslähmung als Todschlagargument: OPs mit zweifelhaftem Nutzen

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Frau Schulz ist schon Mitte 90, die Schmerzen im Rücken nach einem Sturz vor einigen Tagen schienen erträglich. Die alte Dame war zudem seit der Aufnahme etwas durcheinander, der Sohn, der fast jeden Tag lange Besuche machte, besorgt. Hätte man sie nicht einfach wieder nach Hause lassen können, Physiotherapie verschreiben können, Schmerzmittel anordnen und „zuwarten“, wie es im Arztdeutsch heißt?

Die so genannte konservative Therapie ist allerdings auf chirurgischen Stationen nicht sonderlich beliebt. Chirurgen operieren nun einmal gern. Das übliche Procedere: Es wird ein MRT-Bild angeordnet, danach werde man sehen, ob eine OP nötig sei. Und so warteten auch Frau Schulz und ihr Sohn ein paar Tage auf die Auswertung des MRTs. Am Ende stimmten sie der OP zu. Als ich mich später noch einmal mit dem Sohn darüber unterhielt, sagte er mir, wie gern er die OP vermieden hätte. Aber nach dem Gespräch mit den Ärzten habe es keine Alternative gegeben: Ein angebrochener Rückenwirbel sei instabil gewesen, ohne OP habe eine Querschnittslähmung gedroht.

Was geplante Rücken-OPs betrifft, hat die TK vor Kurzem eine Studie veröffentlicht, Kernaussage: 88 Prozent der empfohlenen Eingriffe sind überflüssig. Ob es zur Unfallchirurgie auch Untersuchungen gibt, weiß ich nicht. Aber ich glaube, es würde sich lohnen. Die Empfehlung nach den MRTs ist jedenfalls fast immer identisch: Operieren! Wie groß das Risiko ohne OP ist, wie hoch genau die Wahrscheinlichkeit einer Lähmung: Wer soll das in konkreten Zahlen ausdrücken? Eine junge Ärztin kommentierte das neulich mit folgenden Worten: „Der Chef knallt noch jeder 95-Jährigen eine Platte drauf.“ („Platten-Ostheosynthese“ ist ein gängiges OP-Verfahren.)

Die Anästhesieverfahren haben sich inzwischen deutlich verbessert. Trotzdem sind die Risiken für hochbetagte Patienten erheblich höher, viele entwickeln ein Delir, von dem sich manche nicht mehr komplett erholen. Oder sie bekommen beim langen Liegen im Krankenhaus eine Lungenentzündung.

Die Frage, die man sich zuweilen stellt: Was steht hier im Vordergrund, das Patientenwohl oder die Klinikzahlen? Die Abteilungen werden heute an ihren Umsätzen gemessen, der Druck ist hoch. Krankenhäuser sind Wirtschaftsunternehmen, die im Konkurrenzkampf bestehen müssen. Nicht-rentable Häuser werden geschlossen. Die jüngsten Reformen verstärken diesen Trend: In der Planung bestimmt die Politik, welche Bereiche die einzelnen Häuser anbieten dürfen und welche ihnen entzogen werden. Verliert eine Klinik einen finanziell lukrativen Bereich – z.B. Gelenkprothesen, HNO-Chirurgie – kommt das einer betriebswirtschaftlichen Katastrophe gleich.

Zurück zu den Wirbelsäulen-OPs: Besonders gefährdet sind Menschen mit Demenz – bei über 90-Jährigen ein erheblicher Teil. Vor Kurzem hatten wir eine solche Patientin, allerdings noch unter 80, die sich nach der OP gut entwickelte und die es schon am zweiten Tag allein mit dem Rollator zur Toilette schaffte. Man hätte sie schnell in die Reha verlegen sollen, für solche Menschen ist das Krankenhaus keine gute Umgebung. Vielleicht hätte man sie auch einfach nach Hause schicken können, aber das ist ein anderes Thema. Jedenfalls war ein Termin mit der Rehaklinik bereits vereinbart, doch dann legten die Chirurgen plötzlich Veto ein – die Mindestverweildauer war noch nicht erreicht. Die Patientin musste länger bleiben, damit der Klinik kein Geld durch die Lappen geht.

Patienten mit Demenz: Brücken bauen ohne Worte

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„Pflege ist zu 90 Prozent Kommunikation.“ Den Satz sage ich manchmal zu jungen Auszubildenden. Besonders deutlich wird das, wenn wir im Klinikalltag mit Patienten zu tun haben, die auch an einer Demenz leiden. Die Brücke zu diesen Menschen zu schlagen, das ist im Krankenhaus umso wichtiger, da sie es hier besonders schwer haben. Weil sie sich oft nur schwer zurechtfinden, verunsichert sind, ängstlich, manchmal auch wütend. Für Pflegende ist das eine Herausforderung, genauso wie für Angehörige.

Vor Kurzem traf ich auf einer internistischen Station Frau R., eine Dame von Ende 80. Als ich mich mit einem Lächeln an ihre Bettkante setzte und ihren Namen sagte, reagierte sie sofort mit einem freudigen Blick und griff nach meinem Arm.

Erst da fiel mir auf, dass sie einige Monate zuvor schon einmal bei uns gewesen war. Wir hatten uns nur einmal gesehen, aber an die Begegnung konnte ich mich noch genau erinnern. Die Demenz war bei Frau R. so weit fortgeschritten, dass sie kaum noch sprach. Man merkte aber sofort, was für ein herzlicher und kontaktfreudiger Mensch sie ist, sie strahlte, ergriff meine Hand und suchte Blickkontakt. Sogar einen Satz brachte sie heraus: „Ich beiße dir in die Nase.“

Da sie offenbar keine Angehörigen hat, bat ich unser ehrenamtliches Team der „Grünen Damen und Herren“, einmal bei ihr vorbeizuschauen und ihr ein bisschen Gesellschaft zu leisten. Zwei Tage später sprach mich ein junger Stationsarzt auf dem Flur darauf an. Er hatte eine Grüne Dame im Zimmer getroffen und hielt das für ein Missverständnis, was habe sie denn bei dieser Patientin gewollt? Schließlich könne man sich mit Frau R. doch gar nicht unterhalten. Ratlos schüttelte er den Kopf: „Es geht doch darum, miteinander zu reden“, sagte er und fügte dann auch noch hinzu: „für die Seele.“

Frau R. zeigte sich auch bei unserer zweiten Begegnung wieder sehr zugewandt, wünschte sich sogar „ein Küsschen“. Den Wunsch konnte ich ihr nicht erfüllen, aber wir fanden eine andere Art des Austauschs, indem wir uns Stirn an Stirn berührten, was sie dann mit einem freudigen „Meine Güte!“ quittierte.

In einer Fortbildung hörte ich mal den Satz „Demenz ist eine Insel“. Was damit gemeint war: Wenn wir die Bewohner dieser Insel erreichen wollen, müssen wir eine Brücke zu ihnen bauen.

Kinofilm: Die „Heldin“ taugt nicht als Vorbild

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Ich schaue keine Arztserien, mir fehlt also der Vergleich. Aber ich war schon überrascht, dass der Film „Heldin“ über den Spätdienst einer Krankenpflegerin mir in vielen Aspekten sehr realistisch erschien.  Aus der Pflege selber habe ich enthusiastische Reaktionen wahrgenommen, aber auch sehr emotionale Ablehnung. Letztere halte ich in Teilen für ein Missverständnis.

Die Inszenierung von Regisseurin Petra Volpe vermittelt von der ersten Minute an einen Eindruck von Gehetzt-Sein, der sich von Pflegerin Floria mit voller Wucht auf die geneigten ZuschauerInnen überträgt. Das funktioniert, weil man ständig in den Konflikten mitleidet, in welche die Hauptdarstellerin in rasanter Folge schlittert: Erst der dringende Transport oder das vehement eingeforderte Antibiotikum? Erst das Schmerzmittel für Zimmer 7 oder der Tee für den fordernden Privatpatienten? Nochmal für den todkranken, aber nicht aufgeklärten Patienten intervenieren oder weiter im Rundgang, es sind ja noch gar nicht alle Patienten gesehen worden …

Andererseits hat Realismus im Kino seine Grenzen, Florias Konflikte mit Kolleginnen, Patienten, Angehörigen werden zugespitzt und dramatisiert. Was ich dagegen im Krankenhaus erlebe, bei allem Pflegenotstand und Stress: Die große Mehrzahl der Begegnungen – vor allem mit Patienten – sind positiv. Die körperliche Nähe bei der Pflege, die Ausnahmesituation, in der die PatientInnen sich befinden, da kommt man sich oft auch menschlich sehr schnell sehr nah. Die Leute spüren, wenn man sie nicht vor allem als PatientInnen, sondern als Menschen behandelt, und sind dafür sehr dankbar. Natürlich habe ich Verantwortung als Pflegekraft. Aber ich mache das ja nicht aus reinem Altruismus, ich bin keine Florence Nightingale. Ich bekomme auch wahnsinnig viel zurück. Die Leute spiegeln einen und zeigen ihre Dankbarkeit oft sehr unverstellt.

Diese Menschlichkeit existiert im Krankenhaus weiterhin. Das wird auch in vielen Begegnungen von Floria angedeutet. Aber sie ist eben auch bedroht, weil sie ausgebeutet wird. Das ist der Kern des Films.

Trotzdem kritisieren manche Kollegen ihn, weil er eine Pflegende zeigt, die sich bis zur Erschöpfung aufopfert und vieles runterschluckt. Sie sei ein schlechtes Vorbild. Zum einen finde ich das zu grobschlächtig, Floria ist trotzdem in erster Linie eine positive Figur, die pflichtbewusst ist, sehr professionell, engagiert, die versucht, zu deeskalieren, wenn auch manchmal – nicht immer – bis zur Selbstaufgabe.

Der Film ist keine Handlungsanweisung für Pflegende

Zum andern ist der Film ja kein Manifest, keine Auftragsarbeit vom Pflegeverband. Den Titel darf man nicht zu wörtlich nehmen, die Figur Floria ist nicht entworfen als Vorbild für unsern Berufsstand. „Heldin“ ist nicht Propaganda, sondern Kino. Die Regisseurin hat im Krankenhaus einen Ort gefunden, an dem sie menschliche Beziehungen beobachten und darstellen kann.

Ein Beispiel sind die drei Begegnungen Florias mit der Patientin, die an Demenz leidet. Sie ist noch gar nicht richtig im Dienst, da hilft sie schon dem Kollegen, weil die alte Dame wegen ihrer Inkontinenz versorgt werden muss. Die beiden sind professionell in der Art, wie sie mit der Frau umgehen, kommunizieren. Das ist zugewandt und wertschätzend. Aber es muss auch alles sehr schnell gehen. Später ist die Patientin aufgebracht, sie weiß nicht, wo sie ist, will nach Hause zu ihrem Mann (der vielleicht gar nicht mehr lebt). Mit einem Gute-Nacht-Lied schafft Floria es, die Dame abzulenken und zu beruhigen – ein seltener Moment der Ruhe in dieser atemlosen Schicht. Beim Abendessen dann wieder Krise, die Auszubildende sollte helfen, aber war nicht da, die Patientin hat das Essen im ganzen Bett verteilt. Jetzt verliert Floria doch die Fassung, schnauzt die junge Kollegin an.

Am Ende sind alle drei Opfer eines Systems, das seit Jahren vor die Wand gefahren wird. Die Schuld geben sie sich aber gegenseitig.

Die Eltern pflegen: Lass das mal die Schwiegertochter machen

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Frau L. war erst Anfang 70, aber als sie bei uns ankam, befand sie sich in desolatem Zustand: Geschwüre an verschiedenen Körperstellen, vermutlich hatte sie sich wundgelegen. Stark geschwollene Beine, völlig verwachsene Fußnägel, die zu Verletzungen an ihren Zehen geführt hatten. Am ersten Tag konnte sie kaum die Augen öffnen oder einen sinnvollen Satz von sich geben, von aufstehen gar nicht zu reden. Auf meine Frage nach ihrer Familie kam zumindest heraus, sie hätte zwei Töchter. Was allerdings nicht stimmte, sie hatte zwei Söhne. Vielleicht war es Wunschdenken.

Einen davon lernte ich am Folgetag kennen. Ich stellte vorsichtig ein paar Fragen zur Vorgeschichte. Was ich dabei aber nicht herausfand: Wie es so weit kam, dass seine Mutter derart verwahrlost bei uns aufgenommen werden musste. Was war da schiefgelaufen? Er gab vage Antworten und ließ sich nichts anmerken. Bis vor Kurzem sei die Mutter noch klargekommen.

Der Gender Care Gap ist die kleine Schwester des Gender Pay Gap. Frauen verdienen im Schnitt weniger als Männer und sie leisten mehr unbezahlte Pflegearbeit. Wahrscheinlich besteht da ein Zusammenhang. Eine typische Konstellation: Ein Ehepaar hat einen Sohn und eine Tochter. Nun sind sie alt geworden und brauchen Unterstützung, wer kümmert sich? In der großen Mehrzahl der Fälle die Tochter. Vor ein paar Tagen beschwerte sich am Telefon eine Frau über ihren Bruder: „Er ist gerade im Urlaub, immer bleibt alles an mir hängen.“ Die Mutter, 88 Jahre alt, war gerade als Patientin bei uns. Und so falle ihr als Tochter stets die Rolle des Sündenbocks zu. Dann hörte ich durch die Leitung, wie die Stimme zu zittern begann. Wenn die Mutter nachts nicht schlafen könne und Sorgen habe, würde dann aber doch wieder sie angerufen.

Oft schaffen es die Söhne aber auch, sich herauszuziehen, wenn keine weiblichen Geschwister da sind. Dann müssen eben die Schwiegertöchter eingespannt werden. Vor Kurzem hatte ich die Tochter einer weit über 90 Jahre alten Patientin am Telefon, sie selber auch schon um die 70. Die Mutter lebte noch in der eigenen Wohnung, morgens kam der Pflegedienst. Sie als Tochter wohnte am andern Ende der Stadt, ihr Bruder dagegen im selben Haus wie die Mutter. Die Rede kam auf die Fingernägel der Patientin, die offensichtlich lange Zeit nicht geschnitten worden waren. Als ich vorschlug, dass ihr Sohn mal mit einer Nagelschere anrücken sollte, lachte dessen Schwester: „Nein, nein, das muss meine Schwägerin machen! Die schaut auch täglich nach ihr.“

Weitere Beispiele begegnen mir häufig: Eine pflegende Schwiegertochter lernte ich vor Kurzem am Bett einer hochbetagten Patientin mit Demenz kennen. In dem Fall war es ihre Mutter, aber wir kamen ins Gespräch und sie erzählte mir, wie sich jahrelang um ihren gebrechlichen Schwiegervater gekümmert hatte. Im Gespräch kam einiges an Gefühlen hoch, zwischendurch konnte sie die Tränen nicht zurückhalten. Ihr Mann habe sich damals wenig engagiert, erinnerte sie sich: „Der ist ein Egoist.“

Ich musste an das letzte Buch von Didier Eribon denken, dem französischen Soziologen, der darin beschreibt, wie seine Mutter älter wird und schließlich – ebenfalls an Demenz erkrankt und gegen ihren Willen – in ein Pflegeheim zieht, wo sie nach wenigen Wochen stirbt. „Eine Arbeiterin“, heißt das Buch. Ich fand es sehr lesenswert, der Autor wirft einen ernüchterten Blick auf das Pflegesystem in Frankreich, beklagt die fehlende Lobby alter Menschen, den Pflegenotstand in den Heimen, aber auch sein eigenes schlechtes Gewissen. Und doch fand ich, dass er seine eigene Rolle als Sohn zu wenig hinterfragt.

Seine Mutter zu sich zu holen war für ihn offensichtlich keine Option. Offenbar auch für keinen seiner Brüder. Für sich selbst führt Eribon berufliche Verpflichtungen an, die ihn davon abgehalten hätten, sich mehr zu kümmern. Und die auch dazu führen, dass er nicht mehr rechtzeitig im Heim ankommt, nachdem er erfahren hat, dass seine Mutter im Sterben liegt. Seine Arbeit zeitweise zu reduzieren, scheint keine Option für ihn gewesen zu sein.

An einer Stelle schreibt er über den künstlichen Darmausgang seiner Mutter, ein so genanntes Stoma. Der (meist flüssige) Stuhl wird dann in einem aufgeklebten Beutel aufgefangen, der regelmäßig geleert werden muss. Der Geruch sei ihm so unangenehm gewesen, dass er es nicht im selben Raum ausgehalten habe, schreibt der Autor.

 Ich gebe ihm recht, die Ausscheidungen von Stomapatienten riechen in der Regel besonders unangenehm. Aber zum Glück gibt es Leute, die anders als Eribon dazu bereit sind, ihren Ekel zu überwinden, wenn der Stomaträger es nicht mehr selber kann. Irgendjemand muss es ja machen.

Die Patientenschelle als Auslaufmodell

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Neulich war ich im Haus unterwegs, internistische Station. Jemand hatte geschellt, es klingelte und klingelte. Irgendwann waren dann verzweifelte Rufe zu hören: „Hallo! … Hallo!“ Ich schaute nach, wollte einen Kollegen von der Station herbeiholen, da sah ich den Patienten schon in der Tür stehen. Er hatte sich mit dem Infusionsständer im Türrahmen eingeklemmt, ein Blasenkatheter und eine Drainage hingen auch noch irgendwo an ihm.

Ich befreite ihn also erstmal aus der Zwangslage. Der Mann musste dringend auf Toilette, hatte es aber mit dem ausgefahrenen Infusionsständer nicht durch die WC-Tür geschafft. Erst als ich das Zimmer wieder verließ und die Tür zumachte, sah ich das Warnschild auf der Außenseite: Der Patient war mit Covid isoliert, ich hatte nicht mal eine Maske angehabt.

Wenn ich Patienten die Schelle hinlege und bitte, sich bei Bedarf zu melden, höre ich häufig den Einwand: „Es kommt doch eh keiner.“ Das ist natürlich zugespitzt und übertrieben. Aber viel zu häufig stimmt es leider.

Im vergangenen Jahr hatte die bekannte Pflegewissenschaftlerin Angelika Zegelin Gelegenheit, die Perspektive zu wechseln. Sie ist bereits über 70 Jahre alt und lag nach Hüft-OP in einer Dortmunder Klinik. Die Erfahrungen, die sie während der zwei Wochen dort mit der Pflege gemacht hat, nennt sie „desaströs“. Besonders sei ihr aber die Reaktion auf die Patientenschelle in Erinnerung geblieben: „Es kam niemand.“ Zegelin schildert eine nächtliche Szene, wo sie mit starken Schmerzen klingelte und keine Reaktion erlebte. Nach anderthalb Stunden habe sie mit ihrem Handy die 112 angerufen. Kurz darauf sei dann eine Schwester aufgetaucht. Nicht um zu helfen, sondern um sie „zur Schnecke zu machen.“

Warum wird die Schelle so wenig ernst genommen? In meinem Fall traf ich die Kollegin kurze Zeit später auf dem Flur, sie war damit beschäftigt, Mittagsmedikamente zu verteilen. Wieso sie nicht reagiert hatte, ließ sich nicht klären. Sie hatte wohl andere Prioritäten. Gewundert hat es mich nicht. Ich weiß nicht, ob es früher anders war – die Schelle wird doch inzwischen mit einer gewissen Lässigkeit betrachtet.

Es beginnt schon damit, dass hilfsbedürftige Patienten oft gar nicht schellen können, weil sie nicht an die Klingel kommen. Dabei ist es eine Selbstverständlichkeit, darauf zu achten, wenn man das Zimmer verlässt. Geschieht aber häufig nicht. Ich erinnere mich an den Fall einer Patientin, die im privaten Einzelzimmer lag und schwer zu händeln war. Abends wollte sie sich melden, aber die Schelle war nicht am Bett. Unachtsamkeit? Oder Absicht? Es gab eine Beschwerde des Sohns, die Pflegerin hätte sie bewusst außer Reichweite platziert. Dann Gespräche mit der Stationsleitung, die das irgendwie abwiegelte. Gut für das Haus, dass der Sohn die Sache nicht weiterverfolgte. Ob es da juristische Handhabe gibt? Ich muss zugeben, ich weiß es nicht.

Klar, es hat selten dramatische Gründe, wenn Patienten schellen. Das heißt aber nicht, dass man sie ewig warten lässt. Und andererseits gibt es im Krankenhaus viele dringende Anlässe, sich zu melden: Schmerzen, Erbrechen, Blutungen, Luftnot etc. Alles keine Seltenheit.

Angelika Zegelin sieht das Problem im Pflegenotstand, in der chronischen Unterbesetzung auf Station. Das mag zum Teil auch stimmen. Ein weiterer Grund scheint mir aber auch ein Wandel der Grundeinstellung zu sein. Viele Kollegen sehen die Schelle nicht als nützliches Instrument für Patienten, sondern als Störsender. Gerade hat man sich im Dienstzimmer hingesetzt, schellt wieder einer – Unverschämtheit!

Heute hörte ich wieder, wie es auf dem Flur der Nachbarstation immer lauter wurde, mehrere Schellen gleichzeitig, keiner fühlte sich zuständig. Irgendwann kamen Hilferufe aus einem Zimmer. Zwei Kollegen, die auf dem Flur waren, machten keinerlei Anstalten zu reagieren. Als schließlich eine Angehörige auf dem Flur auftauchte und nachhakte, hieß es in aller Seelenruhe: „Wir machen gerade Übergabe.“ Es wird offensichtlich mittlerweile von vielen Kollegen erwartet, dass die Patienten zwischen Früh- und Spätdienst aufs Schellen verzichten.

Ich kann mich noch gut erinnern, dass früher Praktikanten oder Auszubildende in solchen Situationen abgestellt wurden. Möglich wäre das im heutigen Fall auch gewesen, trotz Pflegenotstand. Man muss es aber wollen.

Neuroleptikum Risperidon – besser zu viel als zu wenig

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Vor Kurzem lernte ich einen Patienten kennen, der ein paar Tage zuvor mit einer Gehirnerschütterung eingeliefert worden war. Herr T. war 89 Jahre alt, ich fand ihn morgens etwas schläfrig an der Bettkante sitzend vor. Ganz genau konnte er mir nicht sagen, wieso er eigentlich im Krankenhaus ist. Er gab sich aber alle Mühe, meine Fragen zu beantworten.

Vor allem in den ersten Tagen bei uns war er offenbar ziemlich verwirrt und wehrte sich gegen pflegerische Maßnahmen. Eine Neurologin wurde hinzugeholt, um sich ein Bild zu machen. Ihre Diagnose: Der Patient sei im Delir (über Delir habe ich hier geschrieben), allerdings schon in der abklingenden Phase: kooperativ, keine Unruhe mehr, keine Halluzinationen. Nun wird es wahrscheinlich das Geheimnis dieser Neurologin bleiben, wieso sie für den alten Mann trotzdem Risperidon – ein hochpotentes Neuroleptikum – empfohlen hat. Das wurde von der Stationsärztin auch sofort angeordnet. Und danach tagelang weiter verabreicht, jeden Morgen und jeden Abend.

Hatte jemand mal die Frage gestellt, ob ein derart starkes Medikament wirklich angemessen ist? Oder an den darauffolgenden Tagen überprüft, ob das vage diagnostizierte Delir noch fortbesteht? Beides nein.

Um mal ein paar der häufigen Nebenwirkungen von Risperidon zu nennen: Parkinsonismus, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Kraftlosigkeit (Asthenie), Erschöpfung (Fatigue), Harninkontinenz, Gelenkschmerzen, Muskelspasmen, Hautausschlag, Erbrechen, Übelkeit, Verstopfungen, Durchfall, Mundtrockenheit, Zahnschmerzen, Atemnot, verschwommenes Sehen, Angst, Schwindel, Hypertonie.

Bei ausgeprägtem Delir mit Agitiertheit und Halluzinationen kann es angezeigt sein, Risperidon für einen begrenzten Zeitraum zu geben. Die Patienten haben einen hohen Leidensdruck, es ist ein Abwägen zwischen Wirkung und Nebenwirkung. In der Hoffnung, dass die Symptome sehr schnell nachlassen.

Aber bei Herrn T.? Ich habe dann unsern Neuropsychologen angerufen und ihm den Fall geschildert, er fand die Anordnung ebenfalls überzogen. Und so wurde die Risperidongabe beendet. Ansonsten wäre vielleicht passiert, was so oft passiert: Am Ende wäre es im Entlassungsbrief gelandet und so heimlich zur Dauermedikation geworden. Denn die Frage ist ja, wer setzt das Medikament wieder ab? Viele Patienten oder ihre Angehörigen, wenn es welche gibt, kennen sich mit ihren Tabletten nicht so genau aus. Sie nehmen halt, was ihr Arzt ihnen aufschreibt. Vielleicht hätte eine Hausärztin das Risperidon irgendwann wieder abgesetzt. Vielleicht auch nicht. Vielleicht geht Herr B. auch selten zum Arzt.

Dabei gilt für Risperidon, dass es mit der Indikation Delir maximal sechs Wochen lang gegeben werden darf. Grund sind die massiven Nebenwirkungen. Zudem legen Studien eine erhöhte Mortalität von Patienten unter Einnahme von Risperidon nahe. Das Medikament wird außerdem bei Patienten mit Demenz eingesetzt, die besonders verhaltensauffällig oder schwer kontrollierbar sind. Doch darin zeigt sich schon ein unauflösbares Dilemma: Die Demenz ist eine langfristige Erkrankung (wenn auch mit unterschiedlichen Symptomen je nach Stadium). Es ist nicht zu erwarten, dass z.B. eine Aggressivität nach sechs Wochen verschwindet. Die Verschreibung für solche Patienten ist also eigentlich widersinnig. Oder zumindest leichtsinnig.

Beliebte Kandidaten für Neuroleptika: Pflegebedürftige Heimbewohner

Es verlassen aber nicht nur viele Patienten mit Risperidon das Krankenhaus, es kommen auch viele damit. Auch Quetiapin begegnet einem häufig in Medikamentenplänen hochbetagter Patientinnen mit Demenz, ein verwandtes Medikament, das außerdem bei der Behandlung von Psychosen sehr große Verbreitung hat. Heute ist mir eine Patientin begegnet, ebenfalls 89 Jahre alt, die hatte sogar beides im Plan – meiner Ansicht nach ein Unding.

Denn nicht nur in den Arztpraxen und Krankenhäusern werfen manche Ärzte eifrig mit Pillen um sich, auch in den Altenheimen. Eine britische Studie ergab zum Beispiel, dass in den untersuchten Pflegeheimen mehr als 60 Prozent der Bewohner regelmäßig Psychopharmaka erhielten. Eine andere Studie kam zu folgenden Ergebnissen: Unter Heimbewohnern, die einen Pflegegrad hatten, erhielten rund 40 Prozent Neuroleptika, 15 bekamen Antidepressiva und mehr als 20 Prozent Beruhigungsmittel. Man lehnt sich wohl nicht sehr weit aus dem Fenster, wenn man folgert: Hier werden alte Menschen nicht beschäftigt oder betreut, sondern ruhiggestellt. Die Pharma-Industrie freut sich. P.S. Heute kam ich zufällig mit einem Kollegen ins Gespräch, der von einem Patienten auf seiner Station berichtete: Der Mann war im fortgeschrittenen Stadium einer Alzheimer-Demenz und aus einem Pflegeheim eingeliefert worden, Diagnose: Risperidon-Überdosierung. Schon schlimm genug. Der Kollege regte sich aber vor allem darüber auf, dass die Vorgeschichte wohl keinerlei Konsequenzen haben würde. Der Patient wird bald wieder zurück ins Heim entlassen, so seine Einschätzung. Und niemand aus unserm Haus wird dort nachhaken, wie es zu der Überdosierung kommen konnte.

Streikrecht einschränken? – Im Gegenteil!

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Arbeitgeber mögen keine Streiks, das war schon immer so. Kein Wunder also, dass CDU und FDP gerade mal wieder versuchen, das Streikrecht einzuschränken. Nach dem quälend langen Konflikt zwischen Bahn und GDL scheint der Moment günstig. Dabei ist jetzt viel von der kritischen Infrastruktur die Rede, die angeblich geschützt werden muss, auch die Pflege wird genannt. Was natürlich paradox ist, denn das Problem in der Pflege ist ja, das viel zu wenig gestreikt wird.

Mal ein Rückblick auf den letzten Streik im öffentlichen Dienst, der auch die kommunalen Kliniken betraf, Anfang 2023 war das: Wir hatten gerade ein Jahr extremer Inflation hinter uns, die realen Einkommen waren dramatisch abgestürzt. Und dann gibt es da ja noch den Pflegenotstand und die Einsicht, dass der Beruf massiv aufgewertet werden muss. Sehr gute Gründe also für deutliche Tariferhöhungen. Hat aber alles nichts genutzt, der Abschluss, den Verdi aushandelte, war die reinste Enttäuschung. Die kommunalen Arbeitgeber stellten sich einfach hin und sagten: Die Kassen sind leer. Die paar Streiks haben sie ausgesessen.

In meinem Haus wurde auch gestreikt, aber die Beteiligung war wie immer ein Witz. Der eine wesentliche Grund dafür ist bekannt, die klassische Krankenschwester ist nicht in der Gewerkschaft und streikt nicht gern. Bei den männlichen Kollegen sieht es auch nicht besser aus. Aber es gibt noch einen weiteren Grund. Vor den Streiktagen werden Notdienstpläne geschrieben, die eine Mindestbesetzung für jede Station und Abteilung vorschreiben. Dadurch wird sichergestellt, dass der Normalbetrieb weiterlaufen kann. Ironie des Pflegenotstands: Die Notdienstpläne unterscheiden sich kaum von der ganz normalen täglichen Unterbesetzung. Jeder Streik wird damit ad absurdum geführt. Das ist so, als würde die GDL sagen: Wir streiken morgen, aber es fahren alle Züge.

Die gängige Begründung: Man kann die Patienten nicht alleinlassen. Das stimmt aber nur zum Teil. Klar muss ein gewissen Niveau sichergestellt sein, damit dringende OPs laufen, Notfälle versorgt werden etc. Aber was uns Corona gezeigt hat: Wenn es sein muss, können Krankenhäuser ihren Betrieb deutlich herunterfahren. Viele langfristig geplante Eingriffe und Untersuchungen können verschoben werden, ohne dass damit die Gesundheit von Patienten gefährdet wird.

Das Entscheidende daran ist, dass die Arbeitgeber bei diesem Szenario etwas zu verlieren haben. OPs und Untersuchungen, die nicht stattfinden, bedeuten finanzielle Einbußen. Erst damit wäre dann der Grundgedanke eines Streiks erfüllt: Druck machen auf die Arbeitgeber, die sich dann überlegen müssen, was mehr Geld kostet – noch mehr Streiks oder Gehaltserhöhungen. Die IG Metall hat diesen Hebel und erreicht damit immer wieder gute Abschlüsse. Prinzipiell könnten wir ihn auch haben.

Das ist etwas völlig Anderes als z.B. unser Streik im Vorjahr, der eine Abfolge von Ritualen darstellte, die am Ende auf die Medien zielen. Das ist kein Arbeitskampf im klassischen Sinne, sondern der Versuch, die Öffentlichkeit auf seine Seite zu ziehen. Eine PR-Schlacht.

Ich weiß nicht, ob man eine Streikausweitung auf der augenblicklichen rechtlichen Grundlage machen könnte. Die Notdienstpläne werden aber meines Wissens zwischen Verdi und den einzelnen Kliniken ausgehandelt. Da hat sich auf jeden Fall ein Vorgehen eingebürgert, das nicht im Interesse der Pflegenden ist. Warum nur?

Natürlich würde die Gegenseite versuchen, uns an den Karren zu fahren, wenn wir mal ernsthaft streiken, anstatt nur so zu tun. Schon jetzt müssen wir uns bei unsern Ministreiks schon anhören, wir wären gierig, würden rücksichtlos die Inflation anheizen und uns nicht um unsere Patienten scheren. Aber Arbeitskämpfe sind nun mal kein Zuckerschlecken. Widersprechen, weitermachen. Die GDL hat gerade vorgemacht, wie es geht.

Delir – die tödliche Unbekannte

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Es begann an einem Mittwoch mit den ersten Warnzeichen. Patientin Frau M.*, Anfang 80, wirkte unruhig, später zog sie sich die Infusionsnadel aus dem Arm. Bis dahin wurde das als übliche Krankenhausroutine behandelt. Doch in den nächsten Tagen eskalierte die Situation dramatisch, Frau M. wurde immer unruhiger, unkooperativer, begann teilweise zu randalieren. Betrachtet man den Fall im nachhinein, drängt sich der Verdacht auf, dass die Patientin ein Delir entwickelt hatte. Doch obwohl sie von Ärzten und Pflegern umringt war, die darauf spezialisiert sein müssten, taucht der Begriff „Delir“ kein einziges Mal auf. Und es finden sich auch keinerlei Hinweise auf eine adäquate Reaktion, wie sie dieses Krankheitsbild erfordert. Einige Tage später war Frau M. tot.

Das Delir ist so etwas wie der Elefant im Raum des deutschen Gesundheitswesens. In Öffentlichkeit und Medien erfährt man kaum etwas darüber. Dabei ist die Zahl der Fälle in Krankenhäusern enorm. Auf Intensivstationen sind Patienten, die kein Delir entwickeln, je nach Statistik sogar in der Minderheit. Eine Vollnarkose ist anders als häufig angenommen nur einer von vielen Risikofaktoren und Auslösern. Und was Statistiken außerdem belegen, auch wenn die Gründe teilweise unklar sind: Ein Delir verkürzt statistisch die Lebenserwartung.

Früher war oft verharmlosend von einem „Durchgangssyndrom“ die Rede, nach dem Motto: geht schnell vorüber. Tatsächlich kann es nach wenigen Tagen wieder vorbei sein. Aber auch erst nach Wochen. Für die Betroffenen ist es oft die Hölle, zumindest in der so genannten hyperaktiven Form. Sie verlieren phasenweise den Halt, haben Halluzinationen und wahnhafte Gedanken, wirken getrieben. Oft mündet das in Paranoia und zunehmendes Misstrauen. Die Patienten fühlen sich ausgeliefert, getäuscht, bestohlen oder vergiftet. Die Behandlung der eigentlichen Erkrankung wird dadurch oft erschwert bis unmöglich. Appelle an die Vernunft sind vollkommen aussichtlos, man erreicht diese Menschen in dem Stadium nur schwer.

In einem Artikel im Ärzteblatt von 2019 werden bedrückende Zahlen genannt. Demnach entwickeln unter den über 70-jährigen internistischen Klinikpatienten mehr als 3o % ein Delir, auf chirurgischen Stationen ist nach schweren Eingriffen von ca. 50 % die Rede. Die Folgen: deutlich längere Verweildauer, im Schnitt schlechteres Outcome und eine erhöhte Sterblichkeit. Viele Betroffene erholen sich zudem kognitiv nicht mehr komplett.

Generell kann man sagen, die Krankenhäuser tun sich schwer im Umgang mit dem Delir. Verfahrensanweisungen zu Prophylaxe, Erkennung und Behandlung sind geschrieben, aber werden sie auch angewendet? Im Alltag werden vorbeugende Maßnahmen eher vernachlässigt. Wenn ein Delir dann beginnt, wird es immer wieder zu spät erkannt und dann auch noch falsch darauf reagiert. Ein Teil des Problems ist, dass die Prozesse, die im Gehirn ablaufen, nicht erforscht und verstanden sind. Die Symptome sind uneindeutig und schwankend, die Betroffenen oft schwer zu händeln. Eine verlässliche Therapie existiert noch nicht. Was die Erfahrung aber zeigt: Die Betroffenen brauchen Ruhe, Zuwendung, Orientierung, gutes Schmerzmanagemant und vieles mehr. Doch häufig erfahren sie Druck, Widerstand oder Ignoranz – ein deliranter Patient ist das letzte, was die meist überlasteten Stationen gebrauchen können.

An der Geschichte von Frau M. lässt sich beobachten, wie ein ganz typisches Delir in die totale Überforderung und schließlich in die Katastrophe mündet. Schon bald nach der Aufnahme war sie mit sonderbarem Verhalten aufgefallen, teils war sie sehr unfreundlich, dann ängstlich oder ablehnend. Die Dokumentation dazu hat oft einen verständnislosen und vorwurfsvollen Tenor.

Nach mehreren Tagen eskaliert die Lage dann, Frau M. wirft mit Gegenständen um sich, ist misstrauisch und sprunghaft. Einen weiteren Tag später verliert sie dann komplett den Kontakt zur Realität, wirkt wahnhaft und ist nicht mehr mit Worten erreichbar. Die Reaktion einer Pflegerin: Frau M. wird ermahnt und zurechtgewiesen. Offenbar kommt die Kollegin nicht auf die Idee, ihre Patientin könnte an einem Delir leiden – also einer akuten kognitiven Störung – und dringend hilfsbedürftig sein. Später stürzen sich mehrere Pflegekräfte auf die Frau, ihr wird ein starkes Beruhigungsmittel gespritzt.

Auch von ärztlicher Seite ist vor allem Überforderung erkennbar. Ein Psychiater soll gerufen werden. Die Diagnose Delir wird nicht in Betracht gezogen und damit auch keine der Maßnahmen, die angebracht wären: Gabe eines geeigneten Neuroleptikums, intensive Begleitung durch eine Bezugsperson, Hilfe bei der Orientierung, Ruhe. Der einzig richtige Gedanke: Verwandte werden gebeten, die Patientin zu beruhigen, schaffen es aber nicht zu kommen. Am nächsten Morgen ist Frau M. tot.

* Der Fall ist real, Name und Details sind aber abgewandelt.

Leistung lohnt sich nicht

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Aktuelles Beispiel aus der SZ, die neue Arzt-Kolumne von Johannes Ahme. Darin bricht er eine Lanze für unsern Berufsstand, was ja erstmal löblich ist. „Hunderttausenden Pflegekräfte“, heißt es dann, verdienen „mehr Anerkennung für einen fantastischen Job.“ Ein solches Lob hätte er sich sparen können. Sämtliche Pflegenden über einen Kamm zu scheren, ist platt und anbiedernd. Aber typisch, denn das Klischee hält sich hartnäckig. Die selbstlose Krankenschwester, die sich für ihre Patienten aufopfert, voller Empathie, bei schlechtester Besetzung rennt sie über die Station, um die Leute zu versorgen, der Job ist für sie eine Berufung. Und so weiter. Wie so viele Stereotype ist auch dieses nur zu einem kleinen Teil richtig. Und es hat fatale Auswirkungen auf die Leistungskultur in unserm Beruf – es gibt nämlich quasi keine.

Wer die dreijährige Ausbildung zum examinierten Pfleger abgeschlossen hat, für den gibt es außer Studieren kaum noch Möglichkeiten, sich weiterzuentwickeln. Stationsleitung könnte man noch werden, aber die Jobs sind rar. Und die gute alte „Oberschwester“ gibt es schon lange nicht mehr. Auf meiner Station gibt es ein großes Team mit unterschiedlichen Qualifikationen, Praktikanten, Pflegehelfer und -assistenten, aber auch viele examinierte Pflegerinnen und Pfleger. Und es ist frappierend, wie extrem die Unterschiede sind, was Können und Leistungsbereitschaft anbetrifft. Natürlich gibt es diejenigen, die ein Berufsethos haben, die sich reinhängen und Gedanken über ihre Arbeit machen. Auf der andern Seite sind da aber auch viele Kollegen, die versuchen, mit minimalem Aufwand durch die Schicht zu kommen. Die kein Interesse haben, sich weiterzuentwickeln. Die oft Patienten als Menschen betrachten, die Arbeit verursachen, die angeblich „anstrengend“ sind oder „ständig klingeln“.

Jetzt würde man vielleicht denken, unser Krankenhaus als Arbeitgeber, hat ein Interesse daran, das Niveau der Pflege zu heben. Uns als Pflegende zu fördern, zu unterstützen, damit wir besser werden. Davon ist aber fast nichts zu spüren. Es gibt keine Personalgespräche, keine Kultur von Lob und Kritik. Bei den Guten ist man sicher froh, dass man sie hat, die Andern lässt man weitgehend in Ruhe. So ist jedenfalls auf meiner Station.

Vor einem Jahr habe ich die Initiative ergriffen und mich weitergebildet. Niemand im Haus war auf die Idee gekommen, mich zu fragen, ob ich Pläne habe. Ich wurde dann freigestellt und die Weiterbildung bezahlt, das ist aber eine Selbstverständlichkeit. Zumal viele Mitarbeiter mit der betreffenden Qualifikation fehlen. Nach dem Abschluss stellte sich dann heraus: Die magere Zulage, die mir nun laut einer Hausvereinbarung zusteht, bekomme ich doch nicht, sondern nur einen Bruchteil davon. Netto sind das rund 20 Euro im Monat, haha. Immerhin: In der Klinik, in der ich vorher war, sieht es noch schlechter aus. Da gab es für Leute mit dieser Weiterbildung keinen Cent. Ich würde das in beiden Fällen leistungsfeindlich nennen.

Wenn früher irgendwo Forderungen nach leistungsorientierter Bezahlung laut wurden, war ich vom Gefühl eher skeptisch. Werden da Arbeitnehmer gegeneinander ausgespielt? Wie lässt sich Leistung überhaupt messen? Jetzt denke ich mir, es ist zumindest ein möglicher Baustein, Leistung zu fördern. Mitarbeitern das Gefühl zu geben, dass sich jemand dafür interessiert, wie sie arbeiten. Dass Engagement geschätzt und belohnt wird. Überhaupt wahrgenommen wird.

Bei uns dagegen ist es so: Wer nicht aus sich selber heraus den Anspruch hat, überdurchschnittlich zu sein, sich zu verbessern und etwas zu bewegen, woher soll er oder sie den Antrieb nehmen? Aus dem direkten Umfeld kommt er jedenfalls nicht. Pflegende sind ja angeblich schon Überzeugungstäter, die muss man nicht motivieren.

Steckt vielleicht auch das Denken dahinter, dass Pflege kein sehr anspruchsvoller Job ist, den doch jede halbwegs vernünftig hinbekommen sollte? Glaube ich nicht einmal. Ich denke, dass auf den verantwortlichen Ebenen in unserm Haus durchaus das Bewusstsein dafür vorhanden ist, dass es große Unterschiede in der Qualität der Pflege gibt, auf jeder Station. Aber andererseits denkt man sich dort wahrscheinlich auch: „Was soll’s? Macht betriebswirtschaftlich keinen Unterschied. Läuft nicht ideal, aber läuft.“

Vor einiger Zeit wurde bei uns ein Programm für Frisch-Examinierte eingeführt, eine Art Crashkurs zum Berufsstart, wo es um Themen wie eine strukturierte Übergabe geht, Mobilisation von Patienten oder Aufnahme. Ich nahm auch teil. Regelmäßig mussten wir kleine schriftliche Arbeiten einreichen, als Belohnung wurde ein freier Tag versprochen. Erst gegen Ende des Programms kam ich dahinter, dass die meisten Kollegen nur selten etwas abgegeben hatten. Die freien Tage haben sie trotzdem bekommen.